针药结合治痿证经验

痿证主要病变在经脉，临床上大体分为虚实两类。笔者选录医案两则，虚实各一，实者属湿热浸淫型，虚者为肝肾亏虚型，阐释辨治思路如下，供同道参考。

案一 湿热浸淫

柳某，男，45岁，1998年7月15日初诊。患者为大货车司机，半年前渐觉右下肢痿软乏力，现肌肉明显萎缩以致行走不便，步履蹒跚。形体虚胖，体温37.5℃，自汗，倦怠乏力，纳呆嘈杂，少腹胀满，少寐多梦，小便短赤，大便尚可。舌胖嫩，苔厚黄腻，脉濡数。

中医诊断：痿证（湿热浸淫）。

治法：清热利湿，活络荣肌。

方用三仁汤加味：白蔻仁12g，薏苡仁12g，杏仁9g，厚朴6g，滑石12g，通草3g，法半夏9g，杜仲9g，续断9g，骨碎补9g，枸杞子9g，淡竹叶3g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

7月20日二诊：体温仍为37.5℃，自汗增多，困倦益甚，不思饮食，胃脘不舒，小便量稍增但有热感，舌象、脉象同前。处方：桑叶6g，黄芩9g，五味子6g，太子参9g，白术9g，山楂12g，神曲9g，枸杞子9g，枳壳6g，地龙12g，车前子9g，泽泻6g，淡竹叶3g。5剂，煎服法同前。

针灸治疗：大椎用梅花针叩刺，待皮肤现出血点拔罐，留置10分钟；针刺中脘、三阴交、足三里、中极，行泻法，留20分钟；艾灸肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞、膀胱俞，每穴各施3壮。5次1个疗程，1日1次。

7月25日三诊：小便通畅，汗自止，体温37℃，饮食、睡眠好转。步履较前有劲、更稳，病肢肌肉已较前紧实变粗，与健肢比较相差无几，精神焕发。遂暂停针灸。方用参苓白术散加减：党参15g，黄芪60g，当归9g，白术12g，炙甘草6g，山药6g，杜仲15g，续断12g，茯苓9g，薏苡仁12g，砂仁9g，陈皮6g，牛膝6g。10剂，每日1剂，分2次服。

后继续依此方进20剂以巩固疗效。随访3年未复发。

按 本案初诊针对患者病因湿热浸淫而以三仁汤加味治之，结果疗效不佳，究其原因，尽管方中有诸多清热利湿之品，但患者服药后体温未降，自汗反增，小便有热感，这说明祛湿不力，故二诊改用自拟方。

二诊方中桑叶、黄芩、五味子清宣肺气；太子参、白术、山楂、神曲益气健脾；枸杞子、枳壳、地龙、车前子、泽泻、淡竹叶利水逐湿，其中淡竹叶清心火兼为引经药。

配针灸疗法，叩刺加拔罐大椎（督脉穴）泻火祛邪；针刺中脘（胃之募穴，八会穴之腑穴）、三阴交（足三阴经交会穴）、足三里（足阳明胃经合穴）、中极（任脉与足三阴经交会穴，膀胱之募穴）行气活络，利尿祛湿；艾灸背俞诸穴，通阳化气。由于清上源、健中州，三焦通则湿热之邪自遁矣。所谓治湿不利小便，非其治也。

由于遵道而行，针药合治，所以疗效显著，小便通利，自汗止息，体温正常，病肢基本恢复，故三诊暂停针灸，改用参苓白术散加减。方中党参、黄芪、当归、白术、炙甘草、山药健脾荣肌；杜仲、续断补肾壮骨；茯苓、薏苡仁、砂仁、陈皮行气渗湿；牛膝补益肝肾兼引药下行。10剂后痊愈，续服20剂以巩固疗效。

案二 肝肾亏虚

葛某，男，54岁，1986年2月26日初诊。患者素体清瘦，性格刚烈，2年前因与邻居争吵，耿耿于怀，终日忧闷，半年后发病。症见头晕耳鸣，纳差口苦，腰膝酸软，双下肢皮肤色暗、粗糙，肌肉萎缩、松弛、变细，而且欠温发凉，自汗乏力，需拄杖站立，小便清而不爽，大便尚可。舌暗红，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：痿证（肝肾亏虚）。

治法：疏肝养阴，补肾壮肌。

方用大补阴丸合小柴胡汤加减：黄柏9g，知母9g，熟地黄15g，砂仁6g，龟甲12g，柴胡9g，白芍12g，炙甘草6g，川楝子6g，法半夏9g，人参9g，大枣3枚，生姜3片。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

3月6日二诊：头晕耳鸣、纳差口苦减轻，但腰膝酸软、体疲乏力依旧，双下肢症状亦无明显改善，舌暗红，苔薄白，脉沉细。处方：炮附子15g（先煎），肉桂6g，黄芪30g，补骨脂15g，山茱萸12g，白芍12g，炙甘草6g，玄参9g，酸枣仁12g，党参12g，白术9g，茯苓9g，薏苡仁9g，佛手3g。7剂，煎服法同前。同时予针灸治疗：针刺足三里、髀关、阳陵泉，行平补平泻法，留针20分钟；灸（隔附子饼灸）关元3~5壮；走罐肺俞5分钟；温和灸带脉至皮肤出现潮红为止。7次1个疗程，1日1次。

3月13日三诊：下肢渐温，气力渐增，饮食、睡眠等均有所改善，精神好转。前方加中成药龟鹿二仙膏10g烊化随汤服，再进20剂，每日1剂。暂停针灸。

4月3日四诊：下肢皮肤温度正常，颜色比原先稍暗，肌肉张力及腿径大小基本恢复，可离杖缓行。嘱将二诊方50剂研末蜜制成丸，每日2次，每次10g淡盐水送服。龟鹿二仙膏随汤服，一次10g。

3个月后健步如常。随访一年半，未复发。

按 本案患者先因肝气不舒，热郁化火，灼伤营阴，致使肝肾阴血不足，令下肢、肋骨、肌肉失去濡养渐而致痿。初诊以大补阴丸合小柴胡汤加减，旨在滋阴泻热、和解少阳。

虽取得微效，但从腰膝酸软，双下肢肌肉萎缩、松弛变细，特别是欠温发凉、举步汗出乏力等，可以看出刻下已阴损及阳，肾阳虚已成为主要矛盾。故二诊方用炮附子、肉桂、黄芪、补骨脂、山茱萸温肾升阳；白芍、炙甘草、玄参、酸枣仁滋阴安神；党参、白术、茯苓、薏苡仁、佛手益气健脾。配合针灸疗法，针刺足三里（足阳明胃经合穴）、髀关（足阳明胃经要穴）、阳陵泉（足少阳胆经合穴，八会穴之筋会）行气健脾；艾灸关元（任脉穴），走罐背俞诸穴温肾振阳；温和灸带脉调和脏腑气血阴阳。由于方证合拍，故疗效显著。

三诊更增气血阴阳均补之有血有肉的龟鹿二仙膏以助阵，坚信胜利在望。

四诊时双下肢基本恢复正常，嘱患者将效方再进50剂，炼蜜为丸，与龟鹿二仙膏、淡盐水同服，所以然者，因咸味善入肾也。

在湿热浸淫案中，患者之阳虚症状，如“自汗、倦怠乏力”中夹有“纳呆嘈杂、少腹胀满”等脾胃实证；在“肝肾亏虚”案中，患者既有“头晕耳鸣、纳差口苦”等肾阴虚症状，又有“腰膝酸软、欠温发凉、自汗乏力”等肾阳虚症状，以上情形患者之舌象、脉象均有反映，故两案皆为虚实相兼，只是有所偏重而已。

在临床治疗上，湿热浸淫案初诊用三仁汤加减疗效不佳，是因为中焦湿热阻滞，致使下焦水道不通，遂改方配合针灸疗法宣肺、理脾、利尿而奏效；在肝肾亏虚案中，初诊用大补阴丸合小柴胡汤加减，疗效亦不理想，于是针对病情已由阴损及阳并以肾阳虚为主而及时调整思路，并采取相应对策，所以疗效尚能令人满意。

在两案的治疗中，无论方药、针灸，都十分重视脾胃，因为脾主运化、胃主受纳，脾主四肢，脾主肌肉，脾为后天之本、气血生化之源。如在湿热浸淫案中，二诊针刺取穴足三里、中脘、三阴交、中极；方药用太子参、白术、山楂等滋养脾胃。这充分说明《素问·痿论》所说的“治痿者独取阳明”在临床上的确具有十分重大的指导意义。窃以为，“独取阳明”中的“独”字在经文中不是作“单独”解，而应理解为“特别”，即提醒医家在治疗痿病时要特别注重调理好阳明经脾胃之功能，无论是治中还是愈后。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）