针药结合治痹证经验

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《景岳全书》释其义曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”风寒湿三气（邪）及由此所产生的痰瘀诸邪闭阻气血经络而病，此为痹证之主要病因病机。据此，痹证自古分类颇多，如行痹、痛痹、着痹、热痹、虚痹、血痹等。本篇选5则医案，以表述笔者对痹证之粗浅认识，并将在临床实践中的一点心得体会略述如下。

治疗心得

治痹必治风

风为六淫之首，为外感病邪之先导，寒、湿、燥、热等邪皆依附于风而侵犯人体作祟。正可谓“风为百病之长”，风邪缠伴诸痹证之始终，只是或主或次，或明或暗而已。治痹应根据风之特性，如“上浮轻扬，善行数变，疏泄通透，动摇不定”等分别采用相应对策，方能事半功倍。

行痹因属“风气胜者”故取其性“上浮轻扬”，药味宜精，分量宜轻；而治寒、湿、热偏胜之痛痹、着痹、热痹，应注意此刻风邪隐居幕后，故治以散寒、祛湿、清热、豁痰、化瘀为主，在辨证准确的前提下，用药宜迅宜猛。“猛”包括两个意思：其一，功能相须之药味可多些；其二，主药分量可酌情加重。之所以如此，则是根据风性“善行数变”之特性，集中优势兵力打歼灭战，以防日久生变。观上述二法，前者展怀柔姿态，虽精轻但可去实；后者用霹雳手段，唯重剂方起沉疴。此外，用药须慎，需注意凡祛风湿药大多属温燥之品，过量极易损脾伤阴。

关于用药经验，笔者凡治外风，喜用藤本植物祛风通络，兼任引经之职。如行痹用双钩藤，痛痹用海风藤，着痹用络石藤，热痹用忍冬藤，虚痹、血痹用鸡血藤，尪痹用雷公藤等。

治诸邪郁热、痰瘀化火而生之内风，喜用虫蚁类搜剔窜透，使经络通畅，气血充盈。如寒湿甚用乌梢蛇、晚蚕沙，化热用地龙，夹痰用僵蚕，夹瘀用土鳖虫，痛甚用全蝎、蜈蚣，肿僵用蜂房、僵蚕、蜣螂等。

治风必治虚

《素问》云“邪之所凑，其气必虚”，句中之“气”显然是指营卫之气、脏腑生理功能之正气。若营卫之气失固，以风为首的邪气将裹挟寒、湿、燥、热等外邪乘虚入侵，致使经络气血闭阻不通而为痹病。当外邪猖獗强盛之时，无疑应御敌为先，此际应在知己知彼的前提下，积极抵抗并及时调剂兵力方可克敌制胜。

下述治痹医案，在使用针对风、寒、湿、热诸邪的药物外，不忘扶正，皆是寒热并用，攻补兼施。为何言“治虚”而不言“补虚”？因临床上诸痹往往是将虚实夹杂之证，列为虚证，实际上只是偏虚耳，故决不可一味蛮补、妄补。

至于用药经验，笔者治虚喜用血肉有情之动物类药补益脾、肝、肾精之不足。《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”如用鸡内金健脾益胃、紫河车填精补髓、鹿角通督振阳、蛤蚧补肾纳气、鳖甲潜阳滋阴、龟甲益肾养阴、阿胶补气养血、海狗肾暖肾壮阳、冬虫夏草滋肺补精等。

针药并用

笔者治疗诸痹还有一个显著特点，即方药与针灸配合使用，联合作战。正如《素问·缪刺论》中所述：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。如此，则治其经焉。今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”

窃以为痹证正是经文所述“奇病”之一，凡中药材，无论草本、金石、翎毛、兽类，药性皆归属于相应之经络，针灸穴位更是如此，所以针药合用能够治相应之经络，相得益彰。

验案举隅

案一 行痹

赵某，男，48岁，1976年3月17日初诊。1天前受凉引发肩、颈及肢体关节出现游走性疼痛，无红肿现象，微恶风寒，体温37.2℃，头晕困倦，间咳、少痰。苔薄白，脉浮紧。

辨证：行痹（风邪偏盛）。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方用柴葛解肌汤加减：柴胡6g，葛根6g，黄芩6g，羌活6g，白芷6g，白芍6g，延胡索3g，桔梗3g，紫苏梗3g，双钩藤6g，甘草3g。5剂，每日1剂，水煎，分2次服。

针灸：针刺行间、肩井、阴谷、列缺、曲池，行泻法，留针10分钟后加艾灸10分钟。5次为1个疗程，每日1次。

二诊：体温37℃，外感症状消失，肩、颈及上肢关节疼痛大减，唯下肢关节仍然有胀痛，行走不便。上方改黄芩为黄柏6g，加苍术3g、牛膝9g、泽泻6g、茯苓6g，以导湿热之邪从小便排出，7剂后告愈。

按 本案患者表现为肩、颈及肢体关节呈游走性疼痛和微恶风寒、体温略高。正如《素问·痹论》中云“其风气胜者为行痹”，所谓“风气胜者”最突出的表现就是这种疼痛游走窜行于各关节之感。由于患者表证伊始，战机难得，针对风“善行数变”之特性，果断采用针药合击。方选柴葛解肌汤加减，柴胡、葛根、黄芩解肌清热；羌活、白芷、延胡索祛风散寒；白芍、甘草酸甘化阴，和营止痛；桔梗宣肺化痰；紫苏梗、双钩藤祛风通络且为引经之药。

针刺穴位选行间（足厥阴肝经荥穴）疏理肝气；肩井（足少阳胆经要穴，手足少阳经与阳维脉交会穴）通经活络、止痛；阴谷（足少阴肾经合穴）主治膝关节酸痛，通利水道；列缺（手太阴肺经络穴、八脉交会穴）开宣肺气；曲池（手阳明大肠经合穴）清泻湿热。针刺后加艾灸以激发卫阳，透邪外出。针药合击，兵贵神速，故能奏效。

案二 痛痹

黄某，男，28岁，1976年12月4日初诊。患者素体强健，半月前感受风寒以致左膝及踝关节疼痛，服止痛片无效，3天前因天气骤冷，痛势加剧，无红肿，但局部有热感。面色萎黄，倦困乏力，体温37.2℃，无汗，纳差少寐，二便尚可。苔薄白，脉弦紧。

辨证：痛痹（寒邪偏盛）。

治法：散寒祛湿，通络止痛。

处方：附子6g（先煎），干姜6g，麻黄9g，黄芪12g，防风6g，威灵仙9g，广木香6g，牛膝6g，木瓜6g，海风藤9g，赤芍6g，炙甘草3g。5剂，每日1剂，水煎，分2次服。

针灸：针刺关元、气海，行泻法，留针20分钟；命门、肾俞、膈俞灸至潮红后加拔罐，留15分钟。5次1个疗程，每日1次。

二诊：痛势略减，余症依然，照前方将附子增至15g，继进5剂。

三诊：疼痛大为减轻，精神好转，上方去麻黄，将附子用量增至60g，干姜用量增至12g，加白术9g、茯苓6g、山药6g、山楂9g、麦芽6g，再进7剂。

四诊：疼痛全无，食欲已开，胃气和而卧自安也。去附子、干姜，加当归9g、川芎9g、山茱萸12g、生地黄9g，续服15剂以巩固疗效。

按 本案正为“寒气胜者”之痛痹，治当以驱除寒邪而止痛。故初诊以针灸疏通经络，自拟中药方，以附子、干姜、麻黄温经散寒；黄芪、防风益气固表；威灵仙、广木香行气活血；牛膝、木瓜、海风藤通经活络、祛风除湿；赤芍、甘草酸甘化阴止痛且调和诸药。虽疗效略微，但已初见起色，故在二诊时敢将附子用量增至15g，窃以为非矢不中的，乃力不及鹄也。三诊果然显效，于是乘势在续方中去麻黄，将附子用量再增至60g，干姜用量从6g增至12g，同时加白术、茯苓、山药、山楂、麦芽益气健脾。四诊时疼痛止、胃气和，故去附子、干姜，再加当归、川芎、生地黄、山茱萸调理气血而善后。

案三 着痹

曾某，女，76岁，1988年3月15日初诊。素体虚弱，肩、肘、膝关节酸胀疼痛不移，无红肿发热，近日来逢连绵阴雨，气温骤降，致使痛势加剧而就诊。症见倦怠乏力，手足沉重麻木，纳差少寐，溲黄便干。舌胖嫩，苔白腻，脉濡数。

辨证：着痹（湿邪偏盛）。

治法：祛湿化痰，通络止痛。

处方：葛根12g，桂枝9g，苍术12g，白术12g，茯苓9g，千年健9g，杜仲12g，法半夏9g，胆南星9g，蜈蚣6g，全蝎6g，络石藤12g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

针灸：足三里、犊鼻、丰隆、肩髎、商丘、阳陵泉，均针刺行平补平泻之法，留针15分钟后加艾灸15分钟。5次1个疗程，每日1次。

二诊：关节麻木消失，痛势见减，仍感倦怠，饮食、二便状态依然。照上方加黄芪30g、党参15g、当归9g、川芎9g，继服10剂。

三诊：诸痛消失，精神好转。上方加生地黄9g、桑椹12g、柏子仁9g、泽泻6g、火麻仁9g，继服10剂。

以此方调理3个月，痊愈，随访2年未复发。

按 湿痹当以祛湿为首要。风湿之邪入里化热，相煎为痰，阻滞经络，流注关节，致使气血不通则痛。首诊方中葛根、桂枝温经散寒；苍术、白术、茯苓健脾化湿；千年健、杜仲补益肝肾；法半夏、胆南星、蜈蚣、全蝎、络石藤祛风豁痰，搜剔窜透以除深藏之伏邪。方证合拍，初诊显效后二诊再以黄芪、党参、当归、川芎补益气血雄壮正能，因虑及服温燥之品难免有损津液，故三诊时加生地黄、桑椹以滋阴，继加柏子仁、火麻仁、泽泻润通二便而导邪外出。

针灸选穴：足三里（足阳明胃经合穴）调理气血；犊鼻（足阳明胃经穴）通利屈伸；丰隆（足阳明胃经络穴）泻热祛痰；肩髎（手少阳三焦经要穴）擅治肩疾；商丘（足太阴脾经经穴）健脾化湿；阳陵泉（足少阳胆经合穴）舒筋活络。

案四 热痹

彭某，女，78岁，1990年7月20日初诊。3天前外出时半途淋雨感冒，引发右膝关节红肿灼痛，不可触及。症见发热，体温38.8℃，恶风微汗，心烦不安，口渴思饮，纳差眠少，二便尚可。舌红苔黄燥，脉滑数。

辨证：热痹（热邪偏盛）。

治法：清热利湿，宣痹通络。

方用白虎加桂枝汤加减：生石膏60g，知母15g，桂枝9g，紫苏叶6g，赤芍9g，茯苓9g，白术12g，薏苡仁12g，忍冬藤12g，白茅根12g，地龙9g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

针灸：足三里、三阴交、大椎针刺，行泻法，大椎针刺后加拔火罐留20分钟；大敦三棱针刺，放1~2滴血，不留针。7次为1个疗程，每日1次。

二诊：体温38.7℃，膝关节红、肿、热痛症状略有改善，可触但按之仍有刺痛，不再恶风畏冷，汗已止，口不渴，精神好转。针刺足三里、三阴交、大椎，手法改为补法，不拔罐，取消大敦穴点刺放血，针后加艾灸20分钟，针灸继续1疗程，每日1次。中药照前方加丹参12g、威灵仙9g、防己9g，继服7剂。

三诊：体温37℃，膝关节红退肿消，重按尚有轻微胀痛，唯屈伸不甚灵便，疲软无力。前方加黄芪30g、党参15g、狗脊9g、杜仲9g、女贞子9g、墨旱莲9g，继服7剂。针刺犊鼻、膝关、血海，行平补平泻法，刺后留针10分钟，再加艾灸10分钟，7次为1个疗程，每日1次。

四诊：诸症痊愈，膝关节活动自如，嘱服中成药人参养荣丸善后。

按 本案疗法采用针药合治，针刺足三里（足阳明胃经合穴）、三阴交（足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会穴）、大椎（督脉要穴）祛脾胃之湿热；点刺放血大敦（足厥阴肝经井穴）泻肝胆之热。

中药选用白虎加桂枝汤加减，方中石膏、知母清热养阴；桂枝、紫苏叶、赤芍、茯苓解肌和营；白术、薏苡仁健脾化湿；忍冬藤、白茅根、地龙通络止痛、祛湿泻热。初诊7剂后患者体温下降艰难，究其原因，窃以为主要是由于患者年迈体衰，气血亏虚，今针药协同作战，纵有精兵良将，炮火虽猛，但无奈城中守军瘦弱，粮草策应不济。故二诊时针刺手法由泻改为补并加艾灸，“热因热用”，其旨为擂鼓助威，配合擅于活血化瘀之丹参、威灵仙、防己，诸劲旅同仇敌忾使体温降至正常并令诸症向善。三诊时修整扩充兵力装备，加黄芪、党参补益气血；狗脊、杜仲强壮筋骨；女贞子、墨旱莲滋阴泻热。众法合力，扶正祛邪，终竟其功。

案五 血痹

邹某，女，32岁，1999年4月13日初诊。患者生活条件优渥，形体瘦削，弱不禁风，2个月前曾患风寒感冒，自购西药服用，服后病情虽得以缓解，但留下肩、颈、左前臂肌肤麻木疼痛之症状，经治罔效。3天前气候骤冷，患处疼痛加剧，故前来求治。症见面色萎黄无华，情志憔悴，肩颈关节酸楚，活动不利，左前臂肌肤麻木胀痛，触之若刀割，出现红肿发热现象。体温36.8℃，下肢发凉，微恶风寒，心烦易怒，倦怠乏力，纳差眠少，小便清长，大便溏干不爽。舌质紫暗，苔薄白，脉沉细涩。

辨证：血痹（营卫虚热）。

治法：滋养营卫，蠲痹止痛。

方用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪60g，桂枝15g，白芍12g，生姜9g，大枣12g，炙甘草6g，丹参12g，当归9g，川芎9g，地龙9g，法半夏9g，白芥子6g，陈皮3g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

针灸：针刺足三里、尺泽，行平补平泻法，留针20分钟；温和灸百会5分钟；华佗夹脊穴走罐至皮肤见潮红后，隔姜片艾灸10分钟。7次为1个疗程，每日1次。

二诊：已无畏风恶寒，体温37℃，患处酸楚胀，刺痛大为减轻，关节活动较前灵便，饮食睡眠状态有所改善，精神好转，唯觉患处尚有麻木不仁。前方加王不留行9g、鸡血藤9g、丝瓜络6g，再进14剂，暂停针灸。

三诊：麻木及疼痛消失，下肢渐温，饮食、睡眠恢复正常，情绪愉悦。以上方加白术12g、山药9g、鸡内金12g，20剂研末蜜制为丸，每服10g，早晚各1次。

调理3个月告愈，随访5年未复发。

按 诸痹有相同之处，即“痹者闭也”，气血经络阻滞不通；亦有相异之处，单就症状而言，风寒湿邪杂至诸痹皆以肢体筋骨、关节、疼痛为主，而血痹则以肢体局部关节肌肤麻木为最。血痹主要是由于气血虚弱，营卫失守，外邪入侵滞留肌肤、关节所致。《金匮要略》云：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”又云：“宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”所以，本案疗法采用针药合治，以针灸通利经络而导引阳气，配合中药，相得益彰。血痹之初，肢体关节、肌肤多属无痛或微痛，而以麻木不仁为主，只缘虚人久病，必虚中夹实，虚热因郁积而内生，化为痰瘀，流于肌肤或滞于关节，阻碍经络，不通则痛。本案患者即属此类，所以肌肤、关节麻木或疼痛，治当滋补营卫以固本，化滞通痹而止痛。

初诊针刺足三里（足阳明胃经合穴）、尺泽（手太阴肺经合穴），二者合用补益气血、调和营卫；艾灸百会（督脉要穴），并走罐华佗夹脊穴（奇穴）可温通经络、振奋阳气。

方剂选黄芪桂枝五物汤加味，方中黄芪、生姜温阳通痹；桂枝、白芍、大枣、炙甘草调和营卫；丹参、当归、川芎、白芥子、法半夏、陈皮祛瘀化痰。见效后，二诊时前方加王不留行、鸡血藤、丝瓜络理血疏闭。三诊时肌肤麻木、关节不利等症均告消失，再加白术、山药、鸡内金健脾益气，并以该方之药研末炼蜜为丸，渐进渐佳而固营卫之本。（李远实 江西省萍乡市中医院，作者系第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）