朱明军从气血论治难治性心绞痛

难治性心绞痛是指经规范药物治疗、介入或手术治疗后，心绞痛症状仍反复发作、难以有效控制的顽固性心肌缺血综合征，可因情志失调、劳累过度、久病体虚等因素诱发，总属中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范畴。临床常表现为胸骨后或心前区反复憋闷疼痛，伴胸闷、心慌、气短、乏力、头晕、自汗、遇劳加重等症状，严重影响患者的生活质量。第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学第一附属医院主任医师朱明军对该病的治疗有丰富经验，临证注重从气血理论分层辨治。现将其辨治该病的一则典型案例分享如下。

许某，男，76岁，2011年5月3日初诊。主诉：反复活动时胸痛13年。现病史：患者1998年确诊急性下壁心肌梗死，后胸痛反复发作。2009年12月30日因胸痛复发加重，行冠脉造影，提示左主干及前降支未见明显病变，回旋支中段狭窄60%，钝缘支发出处前后狭窄40%，远端狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄95%，中远段轻度瘤样扩张，后降支前后段狭窄约40%，行经皮冠状动脉腔内成形术，球囊扩张后复查造影示残余狭窄70%~80%，尝试支架植入未成功。平素常感胸痛，劳累后尤甚，活动耐量差，规范服用抗血小板、调脂、扩冠等药物治疗，效不佳，为求中医药治疗，前来就诊。刻下症：步行<100m即诱发胸痛，含化硝酸甘油可缓解，伴气短、乏力、纳少、反酸、二便正常，舌黯、苔薄白，脉弦。既往史：Ⅱ型糖尿病病史10余年，规律口服阿卡波糖片、格列美脲片，血糖控制尚可。

西医诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，劳力性心绞痛（加拿大心血管学会分级Ⅲ级）。

中医诊断：胸痹（气虚血瘀证）。

治法：益气活血，通络止痛。

处方：人参12g，黄芪18g，茯苓15g，炒白术20g，薤白18g，桂枝12g，柴胡15g，皂角刺12g，赤芍15g，川芎15g，当归15g，鸡血藤20g，忍冬藤20g，神曲20g，砂仁10g，生甘草6g。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。

5月10日二诊：活动时胸痛较前略减轻，每次散步活动前需含服硝酸甘油。守上方续服14剂，煎服法如上。

5月24日三诊：胸痛发作频次减少，活动耐量提升，有胸闷、胃脘痞胀不适、大便干结，舌暗苔白，脉弦细。处方：人参15g，黄芪15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮12g，半夏12g，木香12g，砂仁12g，枳实12g，薤白25g，瓜蒌15g，大黄6g，神曲25g，白芍15g，三七粉2g（冲服），生甘草9g。患者以此方间断服药1个月余，胸痛发作次数较前减少。

11月22日四诊：气候骤冷，寒邪外袭，胸痛骤然频发，活动耐量骤降，胃脘灼痛、反酸显著。舌暗，苔白，脉沉弦紧。处方：熟附子15g（先煎），薤白20g，瓜蒌15g，桂枝9g，丹参20g，黄芪20g，赤芍20g，川芎20g，降香15g，白芍20g，砂仁12g，煅瓦楞子20g（先煎），海螵蛸15g，神曲20g，郁金15g，三七粉2g（冲服）。28剂，水煎，日1剂，早晚分服。

12月20日随访：无胸痛症状，胃部疼痛减轻，心烦、汗出，夜眠差。停服硝酸甘油已2周，可以步行2000m，登三层楼梯。以养血安神、清热除烦为治法，方用酸枣仁汤加减善后。

按 本案患者年逾七旬，胸痹病史十余载，合并陈旧性心肌梗死、糖尿病，久病耗伤正气，气血日渐亏虚。加之冠脉重度狭窄、介入治疗收效不佳，长期西药规范干预仍胸痛频发、活动耐量极差，属典型难治性心绞痛。朱明军突破传统单一活血、通阳、化痰治法，立足气血理论，指出本病并非单纯脉络实阻，而是以周身气血本虚为根基，以气虚失于统帅、气血运行乖乱为发病本源；病程迁延，继发痰浊、寒凝、气滞诸邪，诸邪胶结血脉，形成虚实交织、缠绵反复的病理循环。故治疗全程以调和气血为总纲，分层施治，标本兼顾。

《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”朱明军认为，患者高龄久病，心气亏虚，帅血无权，气血运行失常，血滞成瘀，痹阻心脉，此为胸痛频发的根本病机。同时，气虚及脾，运化失司，聚湿生痰，阻滞气机；正气不固，易受寒邪侵袭，寒凝血脉，加重瘀阻；久病气机郁滞，血行涩滞。终致气虚、血瘀、痰凝、寒滞、气郁诸邪交织，此为本病顽固难愈的关键。

初诊以气虚血瘀为主，治以益气活血、通络止痛。方中人参、黄芪大补心脾之气，使气旺而能帅血；茯苓、炒白术、神曲、砂仁健脾和胃，以培气血生化之源，又防补药壅滞；薤白、桂枝、柴胡通阳散结、疏达气机，使胸阳得展，气行则血行；赤芍、川芎、当归、鸡血藤、忍冬藤、皂角刺活血化瘀、通络散结，针对久病入络之瘀；生甘草调和诸药。全方取“补气以行血，行气以化瘀，通络以止痛”之意，补而不滞，通而不伤，切中气虚血瘀之本。

二诊药后胸痛略减，说明气渐旺、瘀渐通，病机未变，故守上方续服。难治性心绞痛久病络瘀，非短期可愈，此时守方即是守法，继续以益气活血、通络止痛为主，使气旺血行，络通痛止。

三诊患者胸痛发作减少、活动耐量提高，但胸闷、胃脘痞胀、大便干结突出，说明气虚血瘀之本仍在，痰浊壅滞、腑气不通之标渐显。初诊方中保留人参、黄芪、茯苓、炒白术、甘草以益气健脾；将薤白、砂仁、神曲加量使用，以增强宽胸化痰、和胃消食之力；取瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤之意，加入陈皮、半夏、木香、枳实、瓜蒌、大黄，以化痰宽胸、理气消痞、通腑泄浊；兼以白芍柔肝缓急，三七粉化瘀止痛。如此，治法由初诊“益气活血通络”转为“益气活血、化痰通腑”，既守气虚血瘀之本，又兼顾痰浊壅滞之变，体现了朱明军从气血理论动态辨治难治性心绞痛的思路。

四诊因感外邪，致寒凝心脉、气虚血瘀、胃失和降，治当通阳散寒、益气活血、和胃制酸。方中以熟附子、薤白、瓜蒌、桂枝辛温通阳、散寒开痹为急，使寒凝得散、心脉得通；以黄芪益气固本，气旺则寒易散、血易行；以丹参、赤芍、川芎、降香、郁金、三七活血化瘀、行气止痛；白芍缓急止痛；煅瓦楞子、海螵蛸制酸护胃；砂仁、神曲和中助运。整体以温通为主，兼顾益气活血、和胃制酸，使寒散、脉通、胃和，胸痛得缓。

随访时胸痹主症已缓，然气血未复，神不安则气易乱，血不养则心易烦，故以酸枣仁汤养血调肝、宁心安神、和畅气血，既为善后，亦为防复。

纵观全案，朱明军紧扣气虚血瘀为核心、多邪阻络为关键病机的理念，益气固本以复气血运行，活血通脉以解脉络瘀滞，随证分消痰、寒、气滞诸邪，逐层打破气血失调的恶性循环。标本同治、补泻兼施，使气机条畅、血脉通利、气血复归平和，患者胸痛得缓，活动耐量显著改善。由此可见，难治性心绞痛核心病机为五脏气血失调，且贯穿病程全程。朱明军基于气血理论分层辨治的思路，契合本病本虚标实的病机本质。（李兴渊 王建茹 河南中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）