回归原象思维 正中和合 传承创新

中医学人需要将历史文明内化于心，学习“大医精诚”，以恻隐之心，在大脑深处自动地对知识、经验、创意进行组合，思象以尽意，体现仁德诚敬、格物致知的精神。

中医药学是具有科学与人文双重属性的学科，具备思维原创的优势，其临床重实践经验传承，以维护生命健康、防治疾病的共识疗效为命脉。1955年，任应秋先生提出辨证论治是中医临床特色。《伤寒论》以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”作为辨证论治的总则。今对其谈谈我的认识。

何为“观其脉证”

据证言病、病证结合对待“病的人”，须观天地以察象，将人的健康与疾病置于天地之间，融入到大自然中去认识

观其脉证是以象为先，辨证以具象为端始。通过四诊观察人体生理反应状态的异常属于具象，其包括情绪、心理异常的表象。以象为素，素是从象中提取与病机相关的信息；以素为候，候由一组有内在联系的象、素组合而成。象、素、候联结成境，境是通过望、闻、问、切，用语言文字表述的信息，是症状、体征动态变化的状态。以候为证是证据，通常以数个象、素组合成有内在联系的复合证候。证之辨属意象思维，是对证候本质属性的认知。

在人体小宇宙层面，具象思维与概念思维是可以互鉴互动的。然而，据证言病、病证结合对待“病的人”，则必须观天地以察象，将人的健康与疾病置于天地之间，融入到大自然中去认识。对一元正气的升降出入、对病机顺逆的整体流转、对预后吉凶的预判，都需要对人与天、小宇宙与大宇宙有整体观，应变而适应，合规律而顺自然。从体悟证候辨证之象思维是“象以筑境，境以扬神”研讨证候体系，当以“上工守神”为至要。

何为“知犯何逆”

我查房临结束前多问及“您还有什么需要我帮您做的事吗？”常遇有患者谈及坎坷隐曲之病因及病证演化的过程，由此获得了真切的病因病机

“知犯何逆”系探索病因病机，必与精气神失调，气机气化、神机神韵失衡相关，多与升降出入失常相关。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”“逆”者为人体功能失衡，就显隐、黑白而论，显学可见具象、表象，隐喻的病机常是黑箱之“逆”，医者当给予“原象”诊察，即拓展象思维的原发创生性。例举《伤寒论》“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。此太阳病误治转太阴、少阴病，认清病因病机则理法自明，随证治之。联系21世纪疾病谱的更迭变化、现代难治病发病率的擢升，“何逆”多有隐喻。我查房临结束前多问及“您还有什么需要我帮您做的事吗？”常遇有患者谈及坎坷隐曲之病因及病证演化的过程，由此获得了真切的病因病机。证候动态时空的多维界面与演化特征的把握，需要原象思维临床诊疗的介入。促进“黑箱”向“白箱”、“幽玄远”向“彰明常”的演化，必须回归原发创生性的象思维。

回归原象思维具有时代的紧迫性。从历史范畴看，东西方文明有过对立、碰撞和矛盾，也有分合、共筑和交流，于21世纪向和合互鉴方向迈步。在中国，政令德化，1991年，“中西医并重”方针确立。2016年，《中华人民共和国中医药法》颁布。中医药学的优势在于临床，其原创思维核心即是原象的创生性。近代沪上名医大家恽铁樵先生提出“揆度奇恒，道在于一”，国学原理论“五脏应属五藏（cang）”是形态与功能的集合。原象即一、即无、即太虚、即元气、即混沌。道在于一，“一”也是“无”，无是自然法则的无中生有，“无”非数字化为零的无，也非真空无所有的无，而是易道的无，是无极而太极之无。无有相生是易道，永恒不变的“一”，“一”有大小远近、混同包容的特质。天下定于“一”，天得“一”以清。“一”强调整体性与认知共同性，即“尚一”“尚同”而求同存异。“有容乃大”重视异化的正负逻辑的物我合一，以天人合德、生生不息回应“存在者”将“存在”于“是”的本真本然。所有的新见解、新问题的原创性，正是“象”的整体动态流转，这决定了他们具有“非对象性”“非现成性”“非实体性”及“原发创生性”诸品格。“中”乃是不过分又无不及，“同”与“异”不相同，“和”与“异”可相容，几种“异”合在一起就是“中”，所以“中”的目的是达到“和”。“正中和合”体现了儒道互补的国学原理。

近期，我读了中国社会科学院王树人先生《回归原创之思：“象思维”视野下的中国智慧》，其主题是针对“原创之思”被遮蔽而缺失的现实。原创需要求知、求理，而关键在求悟。悟性的培育和提高主要不是靠理性逻辑的概念思维，而是要靠象思维。象思维是对华夏文明传统思维本质内涵和基本特征的概括。象思维是观、范畴。观，即整体动态观；范畴，即辩证时空流转、天道自然一体的范畴。象思维是在研究中华民族长期农耕文明传统思维方式本质与特征过程中提出的，理解象思维应立足于“非唯唯物”，融入心灵哲学，把精神当作生命的一种力量。在人生的时空中，通过艰苦努力以充实自己，从一种抽象的力发展成为具有实在内容的“一个”自己。从精神看此时，它就是“一”，是“天”，也是道法自然。古贤哲惠施讲“至大无外，谓之‘大一’；至小无内，谓之‘小一’”，大一寓有小一，小一蕴涵大一；大一则宇宙天地，小一则粒子再细微，即今为基因、蛋白质。老子曰：“大曰逝，逝曰远，远曰返”。“大一”混沌散漫真元之气，逝而流转为“九”。气，此由远而近、由近而返，显示整体流动的变化。庄子曰：“天地与我并生，而万物与我为一”，其“并”又“生”之象表明“贯通”是动态的，生生之谓“易”，“物我合一”进而具体化。还有“知行合一”联系“形神合一”构建了心身调节的重点。

儒家“崇有”，道家“贵无”，“无中生有”是不变的自然法则。联系“知犯何逆”求索、诠释病机，“知其白，守其黑，为天下式”以白与黑及白黑与黑白流转透析病机。以“有”探其“逆”之病因，并欲逆叛转顺遂，必以自组织、自演化、自调节、自稳态为重要举措，以正中和合为目标导向。形与神俱、形神合一也是象思维强调生命结构整体性的临床彻悟。

何为“随证治之”

“随证治之”的目的是观象议病，通过全息辨证与复方调节的机理整合以取得共识疗效

“随证治之”中的“治”包括治则、治法，方药上承理法，以理、法、方、药一致为准则，其目的是观象议病，通过全息辨证与复方调节的机理整合以取得共识疗效。其方法论以标本、先后、主次组方遣药为主旨。回首我在“973”研究项目“方剂关键科学问题”中提出的整体和谐效应假说，即各种不同药物配伍产生的不同效果，源于中药对抗、补充、调节等多重药理作用之间的协同和谐。研究立足于自然与社会的复杂系统，诠释方剂多组分与多靶点的相关性，突出方剂的自演化、自稳态，发挥增效减毒与减毒增效的和谐效应。15年来，多学科团队对此内涵的理解不断深入，采用多组学、网络药理学与化学生物学新技术，不断深化对整体和谐“方剂组学”的认识。在“大一”与“小一”的交替与轮回中，在整体论、宏观思维、实践指导下进行大数据的分析，融通意象思维与逻辑思维，进而借助区块链深化“方证”相应一体化，与时俱进地诠释证候与复方相关联的新观点。诚然“方证”研究是近百年来复兴的项目，以法代方，强调药物配伍的疗效机理也是“随证治之”值得探索的研究。

1992年，临床研究由“设计、衡量、评价”（DME）演化为“随机、盲法、对照”群体化的疗效证据，即循征医学（EBM）证据，应肯定其对临床研究证据的取得是一种进步，且目前还在深化发展的路上。然而，中医学人对疗效证据的文本调研是通过数以千百计的医案。医案反映个体化诊疗病证、症状的改善，提高患者生存质量的效果仍为中医界所赞许。医患共同认识的疗效在进入高概念、大数据新境域过程中，应注重系统过程，大尺度、细粒化构建现代数据库。21世纪初，美国丽塔·卡伦医生针对医疗技术进步而医患关系紧张这个矛盾提出了叙事医学。在物役所累造成人文关怀淡化的情况下，有针对性地强化“医患是道德的共同体”观念，优化医德医风，将关怀患者痛苦与关心病灶相整合。中医学人需要将历史文明内化于心，学习“大医精诚”，以恻隐之心，在大脑深处自动地对知识、经验、创意进行组合，思象以尽意，体现仁德诚敬、格物致知的精神。（中国工程院院士 中央文史研究馆馆员 王永炎）