韩振蕴调五脏治失眠

韩振蕴

《灵枢·营卫生会》指出，“五脏之气相搏”是失眠的重要病机。内生五邪，干扰五脏，五脏失调，发为不寐。临证时，当辨别具体病变之脏及相应之邪气，审明病位病性，全面论治。以祛邪为主，可以达到调和五脏、寤寐有常的目的。

失眠表现为频繁且持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难，伴日间功能障碍，并导致睡眠体验感差。它既是世界性的公共卫生问题，也是各科临床就诊患者的常见病症之一。目前，西医临床仍以苯二氮卓类药物镇静助眠为常用治疗手段，但该类药物有明显的成瘾性、耐受性等副作用。失眠归属中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”等范畴，是中医优势病种，中医治疗副作用极少。《灵枢·营卫生会》载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”表明“五脏之气相搏”是失眠发病的关键一环。结合中华中医药学会内科分会副主任委员、北京中医药大学教授韩振蕴临证经验，试以此为切入点，探讨失眠辨治思路，为临床提供参考。

五脏一体观源于《黄帝内经》，五脏是人体密不可分的5个功能中心系统，在生理上一荣俱荣，在病理上一损俱损，与饮食、睡眠、情志、运动等人体生命活动密切相关。同样，五脏与睡眠生理病理息息相关。韩振蕴认为，五脏失调，五邪内生，邪气互相搏击，反过来又加重五脏功能失衡，会导致失眠缠绵不愈。

息风调肝

宋代许叔微《普济本事方》谓：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝……今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”肝体阴而用阳，肝血易损，肝阳易亢而化风，诚如《临证指南医案》“内风，乃身中阳气之变动”之言。《类经·本神》又曰：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境。”当肝风变动不居，魂不归舍，则出现多梦、眠浅、易醒等系列病症。韩振蕴认为，可选用天麻钩藤饮为基础方，标本兼治，灵活化裁。神魂宜静则安，若肝肾不足，肝阳偏亢，风阳上扰，神魂动而难静，每见夜寐多梦，甚则失眠。故选天麻、钩藤、石决明多方位平息肝风以得宁神安魂之速效，栀子苦寒降火，除火旺风动之势，辅以杜仲、桑寄生培补肝肾以固本。其中夜交藤，药用平和，虚实皆宜，实风虚风皆可祛，是安魂消梦的必用之品。

降火宁心

心火是失眠的常见病理因素，清代张乃修《张聿青医案》云：“离火不能下行，自致坎水不能上承，离不中虚，坎不中满，是为未济，未有水火不济而能安寐者。”表明心火上炎，不能下降归于肾水，是失眠的重要病机。韩振蕴认为，心火炎于上，则阳气失于宁静，浮越不归阴，频频扰动心神，常见顽固性入睡困难，烦闷躁扰，辗转反侧，甚则彻夜不寐。考虑国民体质阳气偏弱，当慎用黄连、黄芩等大苦大寒之品，宜选用生栀子、莲子心等非峻烈之药，清降心火而不伤脾胃之阳气。同时，临证时当问患者饮食生冷是否胃肠不适，遇脾胃阳虚者，宜将生栀子换成炒栀子，莲子心宜用量减半或者弃用。如此，心火得降，心神得安，寤寐有常。

化湿健脾

《杂病源流犀烛·卷十六·疾饮源流》云：“皆有痰……上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰湿是水液停聚的病理性产物，与津液同源而异类，聚湿成痰，因痰酿湿，多互为因果。《医宗必读·痰饮》载：“按：痰之为病十常六七，而《内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害。故先哲云：脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣。”韩振蕴认为，湿性黏滞，缠绵不去，是失眠症反复发作的原因。最大限度地祛除痰湿，恢复脾胃运化功能，是寻求失眠远期疗效的关键。韩振蕴临证发现，痰湿困脾型不寐常有梦魇经历，多见入睡困难、易醒或醒后难眠、胸闷脘痞、身肢困倦等症。建议选择朴附二陈汤为基础方，其中半夏降胃燥湿、茯苓升脾渗湿，陈皮行气散湿，香附疏肝升清、厚朴通肠降浊，从旁调畅脾胃气机升降，痰湿祛则无梦魇之患而夜睡可安。

润燥清肺

《素问·病能论》曰：“肺者，脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。”说明邪气扰肺可致失眠。韩振蕴认为，此类失眠患者常表现为浅睡易醒，常年睡眠深度不足。由于魄藏于肺，而肺脏气阴损耗，则魄失其养而不安定，魄为阴神，主夜间之眠，魄力不足则睡眠不深。《温病条辨》云：“燥伤肺胃阴分……沙参麦冬汤主之。”韩振蕴执古御今，针对此种失眠，以沙参麦冬汤以滋养肺胃气阴，兼祛其燥，获效果颇佳。

温寒固肾

肾为先天之本，内藏元阳，是周身阳气之源头。若寒邪袭肾，肾阳受损，周身脏腑阳气随之削减，阳气出入营卫的平衡遭到破坏，进而影响人体的寤寐。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”《景岳全书·中兴论》云：“气为阳，阳主神也。”说明阳气可温养神气，神安则寐，神不安则不寐。韩振蕴认为，散其寒，而补其阳，使肾阳不因寒邪而削减，才可以发挥温养、固密、安神的作用，从而达到治疗失眠的目的。《金匮要略》肾气丸是最合适的方剂，其中炮附子、肉桂皆大热辛散之味，最宜于驱散僭居肾中之阴寒，再以山茱萸甘酸微温缓补肾阳，严格遵守“少火生气”之经旨，同时辅以熟地黄、当归填精补血以使阳气得其根基，如此，可达长治久安之效。

内生五邪各自干扰所属之脏，又相互搏结，导致多脏失调，因而失眠反复不愈。韩振蕴临证明辨五脏病位及五邪病性，分而击之、合而调之，针对邪扰五脏引发的失眠，获效确切。（吴彬 钟碧莹  北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）