从“六郁”学说论治糖尿病并发症

王庆其 第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医、上海中医药大学终身教授

糖尿病，是一种临床综合征，是一组全身性的内分泌代谢性疾病，尤其是其慢性并发症几乎可涉及全身各器官组织，起病隐匿，呈渐进性发展，临床治疗效果不尽如人意。笔者认为，可以从朱丹溪“六郁”学说探讨糖尿病并发症的治疗。

糖尿病的“六郁”视角

《丹溪心法·六郁》提出“血气冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”这里的“郁”非专指情志之郁，而是指病机属于气、血、湿、热、痰、食“结聚而不得发越”的病证，“郁”可以引申为积、聚、滞、塞、闭、不畅之义。朱丹溪的六郁包括气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。他创制了名方越鞠丸治疗六郁，实践证明疗效可信。

朱丹溪画像 选自清代徐璋《松江邦彦画像册》

临床发现糖尿病的病理演变具有“四高”特点，即患者血液存在“高浓、高凝、高聚、高黏”状态。产生“四高”的病机可以理解为某些病理产物“结聚而不得发越”“传化失常”，出现气、湿、热、痰、血、食郁而不化。“传”是传导，“化”是气化。“传化”是代谢的代名词，“传化失常”就是代谢失常。因此, 糖尿病的发生发展与“六郁”密切相关。

“六郁”失治形成并发症

长期患有糖尿病后可能出现各种并发症，常见急性并发症为酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷；慢性并发症为糖尿病脑血管病如脑溢血或脑血栓，糖尿病心脏病如冠心病、心衰、心肌病等，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病足等。现代临床发现，形成糖尿病并发症单一病机较少见，常见“多因复合兼化”，即一因多果、一果多因、多因多果的病机特点，如痰湿、瘀毒、寒热兼化等。笔者认为，糖尿病并发症病因病机可以概括为由情志因素、饮食失节、体质因素导致六郁，久病失治致气痰湿瘀浊毒郁阻络脉，形成并发症。

情志因素

糖尿病属于心身疾病，情绪抑郁、焦虑、烦躁、恐惧发生率很高，其中约20%抑郁症患者尿糖阳性。朱丹溪提出“六郁”，以气郁为先。情志抑郁，脏气不能气化津液，气郁生湿，是六郁相因为病的起始和关键。《证治汇补》云：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。”故治当以顺气为先，气调而郁亦散。《血证论·吐血》载：“其气冲和则气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”宋代王贶《全生指迷方·疸病》载：“阴加于阳，上下气不通，而脾气不行，则阴气郁而生湿，其状胸中痞……”《周慎斋遗书》载：“盖思则气结，结则脾不运而胃亦不生发。”

饮食不节

糖尿病属于代谢性疾病，与饮食不节密切相关。嗜食膏粱厚味，食滞不消，气机郁阻或营养过剩，脾不能散精，化为痰湿浊，形成代谢综合征，包括肥胖、高血糖、高血压、高血脂、高血黏度、高尿酸血症、脂肪肝、高胰岛素血症等。现代实验研究揭示，痰湿的病理机制是机体水盐代谢相关激素的异常分泌和局部组织微循环代谢紊乱，而炎症反应则是促发和加重代谢紊乱的重要因素。

体质因素

糖尿病并发症与气郁质、痰湿质、瘀血质、阳虚质、阴虚质等有关。气郁质，易致气滞血瘀、气郁生湿；痰湿质则浊邪阻滞气血津液的运行；瘀血质易致瘀血痹阻络脉；阳虚质者，阳虚不能化气，气化失司，易生痰湿；阴虚质，易产生内热，煎熬气血津液生瘀。

久病失治

久病失治，病情缠绵，久病入络入血，络脉不利，滞而为瘀。《医林改错·积块》云：“血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块。”气痰湿瘀郁阻日久化为热邪，则出现口苦口干、心烦易怒、多食易饥、大便干结、消瘦等症状。

另外，湿浊为患，热壅内盛，日久湿热浊邪内蕴化毒，即为“浊毒”。浊毒除具有湿浊致病特点外，还具有“毒”的特性，易积成形、蕴久生变，病程长、病情重、治疗难度更大。可导致人体细胞、组织、器官发生肥大、增生、萎缩、化生甚至癌变的倾向。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”

治当开郁通络

气、湿、热、痰、血、食郁而不化，所以要“开郁”；由于痰湿、邪热、瘀血阻于络脉，“络脉以通为用”，所以要通络。

宣阳利气开郁通络

情志抑郁，脏气不能气化津液，气郁生湿，药用柴胡、郁金、八月札、路路通、代代花、绿萼梅、炒白术、炒白芍、当归、沉香曲、藿苏梗。

化痰除湿开郁通络

饮食不节、营养过剩，脾不能散精，精化为痰湿，治当健脾宣郁除痰湿，药用炒白术、苍术、泽泻、桂枝、茵陈、薏苡仁、藿苏梗、厚朴、陈皮、佩兰、荷叶、车前草、砂蔻仁等。“治湿不理脾胃，非其治也”。吴鞠通三焦通络化痰湿法为“宣上、畅中、渗下”。上焦重视宣肺气，谓宣上；中焦恢复脾运升降，辛通苦降，通阳开郁，谓畅中；下焦重视保护肾中元阳，开膀胱，通利二便，谓渗下。

泻腑泄热开郁通络

痰湿瘀毒稽留，均可郁而化热，采用开郁泄热法，选用大柴胡汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤等。

行血化瘀开郁通络

选用血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐淤汤、少腹逐瘀汤、身痛逐淤汤、活血解毒汤等。

审症辨治并发症

糖尿病并发症涉及全身器官，症状复杂多变，临床常审症辨治，灵活处方用药。根据本人经验，按中医审症求因原则，对以下几种常见症状与体征进行辨治有较好疗效。现将临床用药列举如上表所示，以供参考。（王庆其 上海中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）