我治小儿发热的进阶之路

发热，是临床上儿童最常见的症状，也是家长最头疼的症状，更是儿科大夫最在意的症状。如何做到完全退热非常考验儿科大夫的功力。从大三开始，我就跟随老师在儿科学习，多年过去，现在对治疗儿童发热有了更深刻的体悟。

大三那年，我跟随河南中医药大学第一附属医院儿科主任医师任献青学习。任教授每次碰到外感发热的儿童多采用柴葛解肌汤加减，疗效很好。对此，我疑惑不解。我回去翻看方剂学，认识到柴葛解肌汤是治疗三阳合病的处方，羌活解太阳经，柴胡、黄芩解少阳经，葛根、石膏解阳明经。但我依然无法理解，为什么儿童外感发热需要解三阳经而不是太阳经？随后，我请教任教授，他的答案是用药要考虑儿童的体质，儿童为纯阳之体，外邪会很快入里化热，弥漫三阳经。

到硕士阶段时，我跟随北京中医药大学东方医院儿科主任医师吴力群学习。吴教授每以银翘散加减治疗小儿外感发热，疗效很好。有次跟诊时，吴教授接诊了一位用过2天银翘散加减但仍持续高热的孩子。吴教授仔细追问孩子情况，发现孩子5天未行大便，提出必须通腑泄热，否则无法退热。果不其然，银翘散加小承气汤1剂药下去，发热完全消退。

到了博士阶段，我又跟随天津中医药大学第一附属医院儿科主任医师马融学习。马教授每以麻桂各半汤、银翘散加减治疗小儿外感发热，疗效也很好。还记得某次跟诊，马教授接诊了一位服用4天银翘散加减仍反复发热、胸片没有异常的孩子。马教授指出患儿舌苔黄腻，提示该患儿湿热重，必须宣上、畅中、渗下，清热利湿，否则外感邪气无法祛除。结果，换方三仁汤，1剂即热退。

师父领进门，修行在个人。初入临床的我，每碰到外感发热的患儿，喜用银翘散合柴葛解肌汤，以金银花、连翘、荆芥解太阳经，以柴胡、黄芩解少阳经，葛根、生石膏解阳明经，多取得良好疗效。在医院入职的当年冬天，正好遇到流行性感冒肆虐。一个老患者再用此方却没有疗效，服用药后不出汗，发热也持续不退。后来经过反复思考，考虑到流行性感冒易导致卫闭营郁，需要增加走营分的中药。于是在上方的基础上加用桂枝一味，疗效立竿见影。这个案例让我认识到，对于外感闭郁较重的患儿，不能一味地使用辛凉药物，整体应偏辛温，这样才能起到发汗的作用。

2024年夏天，一位亲戚家的孩子反复高烧40℃，舌苔黄腻，予柴葛解肌汤合三仁汤加减3剂，疗效却不明显，让我束手无策。后来我经过反复思考，认为辨证、用药均没有问题，考虑是湿热还未祛除所致，只有舌尖部舌苔消退，效果才会呈现。果不其然，继续让其坚持服药1天后，发热完全消退。这个案例让我认识到，对于湿热重的患儿，尤其要关注能反映上焦部病机变化的舌尖部舌苔。三仁汤核心是清除肺中湿热，这样才能恢复肺主气之功能，如大气中雾霾散开，才能阳光普照。

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。2024年支原体肺炎流行，有些患儿高热三四天就发展为大叶性肺炎，我又开始在临床中不断探索最佳的治疗方案。良好的疗效始终是我前进的动力。（陈海鹏 北京中医药大学东方医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）