“治痿独取阳明”不可机械

    痿证是神经内科常见病，系指肢体筋脉迟缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。

    全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医院主任医师裘昌林擅治痿证（包括重症肌无力、慢性格林巴利综合症、运动神经元病等），尤其是重症肌无力，他认为临床上以中气不足或脾胃亏虚最为多见，应遵循《内经》中：“治痿独取阳明”的治疗原则，但也要灵活运用。

    “独取阳明”三解

    痿证的形成，《素问•痿论》认为：“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，会于七街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。”

    阳明经能主持诸经，即诸经在主润泽众筋的功用中，阳明经起主导作用，因此阳明经虚则宗筋松弛，带脉不能约束缩引，发为痿证。采取“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”为治疗痿证的具体措施，这是对“治痿独取阳明”这一治疗总则的扩展。

    裘昌林认为上文中虽涉及针灸取穴，但对于药物治疗同样适用，理解其意义有三：

    一是“取阳明”是治疗痿证的关键。足阳明胃经为五脏六腑之海，有润养宗筋作用，而宗筋有束骨利关节之功，人体的骨节筋脉依赖阳明化生的气血以濡养，才能运动自如，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明；冲脉为十二经脉之海，将来自阳明之气血渗灌溪谷，并于阳明合于宗筋。

    因此阳明虚为痿证总的病机，治痿取阳明指出了阳明经的主导作用。无论针刺、药物，均以补脾胃——后天之本为重点。

    二是“取”并非“补”。虚则补之，但此处“调其虚实，和其逆顺”，应知并非补字可以一概而论的，同时包括祛邪一面。若是脾胃亏虚，气血不足，则健脾益气补中；若是阳明经过盛，湿热蕴脾，当是清热除湿健脾。

    三是“独取”并非“只取”。“各补其荥而通其俞”，治疗时也是必须辨证论治的，在痿证的不同阶段，病因病机不同，治疗原则亦有异。如张介宾注“盖治痿者，当取阳明，又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者，去阳明厥阴之荥俞；脉痿者，去阳明少阴之荥俞；肉痿骨痿，其治皆然。”朱丹溪也指出：“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴方面，达到水火相济，金水相生，滋润五脏治疗痿证。

    笔者试举例进一步说明其中涵义。

    典型病案

    病例一

    沈某，男，26岁。

    主诉：四肢进行性麻木无力6月余。患者6个月前，先双手指尖麻木，并逐渐上升至肘关节处；下肢亦从足尖开始，向上发展至踝关节，麻木感加重，并伴有捆绑感。腰穿示：蛋白-细胞分离；肌电图示：上下肢F波异常，双侧胫神经H反射未引出，提示神经源性肌电改变，周围神经损害可能 （运动及感觉神经脱髓鞘损害伴轴索损害）。

    刻诊：症状同上，查上肢腕关节、下肢踝关节以下感觉减退；舌边红，苔黄腻，脉弦滑。

    西医诊断：慢性格林巴利综合症。

    中医诊断：痿证（湿热浸淫）。治拟清热利湿，活血通络，方用四妙丸加减。

    组方：黄柏12克，苍术12克，生炒薏仁各30克，厚朴12克，牛膝12克，豨莶草15克，地龙12克，木瓜12克，泽泻12克，全蝎6克，藿佩兰各10克。7剂。

    二诊：四肢麻木略有好转，仍有肢体困重，大便偏溏，服用激素，强的松片60mg/日，肝功能异常，舌边红，苔腻，脉弦滑。仍以四妙丸加减清利湿热，活血化瘀。

    四诊后症状明显好转，后巩固治疗，病情稳定。

    按：本案因饮食肥甘，嗜酒，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，壅遏筋脉，营卫受阻，发为痿证，方以四妙丸加减，清热利湿，通利经脉。

    病例二

    刘某，男，45岁。

    主诉：双眼睑下垂半年余。患者双眼睑下垂半年余伴有复视，有时讲话含糊，饮水呛咳，晨轻暮重，活动后明显，休息后可略减轻。在外院明确诊断为重症肌无力，服用吡啶斯的明1片，tid；并用强的松30mg，qd，逐渐加量至60mg；仍有眼睑下垂，复视，咀嚼无力，夜间出汗，大便溏，日行2~3次，饮食调。

    中医诊断：痿证。治拟补中益气，柔肝息风，方用《脾胃论》补中益气汤。

    组方：炙黄芪80克，炒当归12克，白术15克，陈皮6克，党参30克，山药15克，淫羊藿30克，苏梗9克，炙甘草6克，蝉蜕6克，僵蚕9克，地龙9克，升麻6克，柴胡6克，炒扁豆15克，炒薏仁30克，生晒参9克，紫河车粉6克（吞）。7剂。

    患者以上方加减坚持治疗月余，复诊时肌无力症状明显好转。

    按：本案患者初诊时以中气不足为主，兼以肝肾阴虚，虚风内动；故在治疗上以补中益气汤补中益气为主，复诊时症状好转。

    患者因嗜食烟酒，痰湿内生，加之疲劳过度，脾胃亏虚，精微不运，脾主四肢肌肉，故见眼睑下垂，活动耗气，诸症加重；病已半载有余，脾胃亏虚，精微不布，肝经失养，“肝开窍于目”，故视物成双；中气不足，言语含糊，咀嚼乏力，饮水呛咳；脾虚运化失常，大便偏溏；舌淡胖苔薄，脉细为脾胃虚弱，中气不足之象。

    裘昌林认为，先天禀赋不足，后天失养而致元气虚衰，是本病的主要原因，故主要责之脾肾两脏；但凡有视物模糊，不能转睛或复视则累及肝也，故在治疗过程中，调补脾肾贯穿始终。

    以上两则病例，虽均为痿证，但病因不同，表现症候不同，治疗方法亦不同。前者脾胃湿热内蕴，取清利湿热，健脾之用；后者肌无力，复视，脾胃亏虚，健脾益气为主，一清一补，同样是治痿独取阳明的灵活运用。（责任编辑：高继明）