薯蓣丸剂量和用法对疗效的影响

    薯蓣丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》篇，系仲景为“虚劳诸不足，风气百疾”而设的专方。该方由二十一味中药组成，看似庞杂，但组方补中有疏，静中有动，药物用量比例明晰，配伍精当，主辅分明，其中薯蓣和炙甘草的总量约占全方的三分之一，辅助用药极为轻灵，只及薯蓣的几分之一，甚至十几分之一，使补而不滞，滋而不腻。临床广泛应用于各种虚损性疾病及虚弱体质调理，疗效显著。笔者近日随安徽中医学院顾植山老师出诊，亲眼目睹了薯蓣丸的神奇疗效，并深刻体会到，经方的药物剂量和服用方法对临床疗效的影响非常明显，不容忽视。现分享二则跟师医案以进一步阐释。

    【病案1】

    郭某某，女，1953年11月生，2014年10月17日初诊。

    患者诉眩晕反复发作数月，伴乏力，腰酸腿软，视物昏花，心悸，自汗，晨起恶心，近期发作频繁来诊，饮食正常，大便不成形，日行2～3次，血压正常。舌边尖红，有齿痕，苔白，脉沉。辨其病机属脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养而致眩晕，顾植山处方薯蓣丸改汤剂，去白蔹加黄芪、远志、附子，方药如下：

    怀山药30克，炙甘草28克，党参10克，茯苓15克，炒白术15克，熟地15克，赤芍药8克，当归10克，桂枝10克，北柴胡6克，防风8克，光杏仁6克，桔梗6克，大豆黄卷10克，焦神曲10克，麦冬15克，阿胶（烊化）8克，淡干姜3克，黄芪15克，炙远志10克，熟附子（先煎）10克，川芎8克，大红枣20克，14剂，水煎服，每日1剂。

    二诊（2014年10月31日）：述服上方后眩晕、恶心、心悸、汗出等症全消，乏力腰酸症状明显减轻，大便转为日行一次，但仍未成形，给予原方剂量稍作调整，继服14剂。

    【按】 从该患的处方可以看出，顾植山基本按照仲景原方的比例配方，尤其重视其中两味主药的用量，怀山药一般用30克，炙甘草常用25～28克，才能取得如此快捷疗效。临床应用薯蓣丸时，怀山药30克为常用量，当无顾忌，炙甘草用量则常被忽略，从而影响该方的疗效。

    甘草入药历史悠久，历代医药书籍中均有详细记载，最早记载见于《神农本草经》，并列为上品，称其“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。久服轻身延年”。《本草纲目》载甘草“能安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸烦闷健忘，通九窍，利血脉，益精养气，壮筋骨”。《伤寒论》中配伍炙甘草的方剂如炙甘草汤、甘草泻心汤、苓桂术甘汤等均用其补益之性。从薯蓣丸中炙甘草的用量不难看出，在此方中炙甘草与山药同为君药，起协同作用，切中虚劳病病机。如果把炙甘草仅当成调和诸药使药，或因担心水钠潴留而随意减量或舍弃，该方疗效则会大打折扣。据同时侍诊的一位医生讲，他曾用薯蓣丸方治疗一位肿瘤患者，按经方比例炙甘草用28克，疗效非常明显，后来病房另一位医生畏甘草量过大减为3克，疗效就明显不如第一次方，恢复原量则疗效又显。可见使用该方时配伍用量比例是影响疗效的重要因素，山药、炙甘草等主药用量尤为重要。薯蓣丸补益作用及起效时间与炙甘草的剂量相关，临床上有些关于薯蓣丸应用的报道，甘草用量较小者也有效，但起效时间要慢得多；而顾植山按原方比例配伍的薯蓣丸常一次服用即见显效。

    【病案2】

    汪某某，女，59岁，2014年10月31日初诊。

    患者乙肝肝硬化5年，常觉乏力，形体消瘦较著，服各种营养品体重不增。前见他人服江阴致和堂所制的加减薯蓣丸（顾植山制定方）效佳，遂自行购服，服用20天，体重竟增长了2公斤。述服至十余天时，曾出现脘闷纳呆，按顾植山煮丸去渣饮水的方法，并遵原方“空腹酒服”后，胃中即适。目前病情稳定，体质也明显改善。

    【按】 该案除显示薯蓣丸治疗虚劳诸疾的神奇疗效外，还提示我们要注重经方的煎服法。仲景在方后注明“空腹酒服一丸，一百丸为剂。” 在服薯蓣丸时，用米酒或黄酒送服以行药势，或可促进药物吸收。顾植山的经验是因人而异，一般人用温开水送服效亦佳，能守原方“空腹酒服”更好；脾胃功能弱的人可建议煮丸去渣服。症较重需加量求速效者，顾植山在药味上稍作加减改汤剂服用，适应面更广。

    以上两则医案提示我们应用薯蓣丸时要注意药物配伍比例及服用方法，如配伍用量或服用方法不当，均可能影响该方疗效。可见经方的用量和服法是古代医家长期经验积累总结出来的，临床应用时不应凭主观想象随意改动。顾植山的成功经验为我们临床应用经方提供了示范。（责任编辑：高继明）