《伤寒论》 ：桂枝汤中芍药功用并非敛汗

    人体是一小周天，五脏犹如太阳，营卫之气犹如地球和月球，围绕五脏不停运行。营血在脉中快速流动，产生引力，吸引卫气循脉而行；卫气借脉管通行，为营血提供推动和约束能力，营卫互相作用保持平衡，称为营卫调和。

    外邪侵袭，营卫平衡被打乱，营行迟滞散漫，引力减弱，寒邪袭卫，胃气约束无力，则营卫失和。营卫失和之后，卫阳之气的推动运行止利差，则营行迟滞散漫反而外渗，正如水流快者损失少，水流缓者渗漏多一样，营血流动缓慢，津液外渗，故脉缓汗出；卫气浮动以抗邪，正邪交争而发热；卫气多于卫外在少于温煦，故见发热恶风寒，这就是营卫不和的病理机制。

    《伤寒论》原文第12条说“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”本条与第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”构成了桂枝汤证。

    综合桂枝汤证的症状，有发热、恶风寒、汗出、鼻鸣、干呕、脉缓等，是素来体虚之人感受了风寒邪气，导致营阴不能吸附卫阳，卫阳不能约束营阴，反复汗出更使营阴损伤，营卫之间的谐和状态被打乱，且持续发展，即卫阳积聚体表，不能约束营阴，致营阴外泄而汗出，汗出又进一步损伤了营阴，营阴不足不能吸附卫阳，更使卫阳对营阴的约束无力，如此循环，致使中风证候不解，故而治疗时需外散风寒邪气，内调营卫失和，用桂枝汤进行治疗。

    桂枝汤方中的桂枝，既能解表发散风寒邪气，又能补助卫阳之气，且推动卫阳之气正常的敷布到周身内外的各个部位，起到温煦、充实、固护的作用。芍药既能够补益营阴，又能够推动血行。生姜与桂枝配合散风寒行卫阳之气；大枣与芍药相配合，能够补益气血资助营阴。炙甘草能够入中焦脾胃，与生姜、大枣一起能够健脾养胃，资助化源，有助于营卫气血的化生。五味药物相互配合，可以解肌发表、发散风寒、调和营卫、补益阴阳，所以说桂枝汤具有“外证得之可以解肌调营卫，内证得之可以补中和阴阳”。

    桂枝汤既能够调和营卫，又能够解表发散风寒，所以桂枝汤是一张“无汗能发，有汗能止”的方子。后世因桂枝汤可止汗就将其定性为止汗的方剂，其中芍药就成为“酸敛止汗”药物了。

    至于芍药，后世将其分为“白芍能敛，赤芍能散”，其实汉代以前，芍药不分白芍和赤芍，那时统称为芍药。芍药分为赤芍和白芍，是梁代陶弘景才开始的。现在大多数人都认为赤芍能够清热凉血，祛瘀止痛。白芍能够养血敛阴，柔肝止痛，平肝抑阳。至于桂枝汤中的芍药，很多注医家都认为它能“敛汗”，这种说法缺乏根据。

    那么为什么我说芍药不能够“敛汗敛阴”呢？

    1．芍药最早记载于《神农本草经》一书，并且没有赤芍、白芍的区别，对于芍药的功能是这样记载的：“芍药，味甘平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、祛瘀，利小便。”和后世本草的说法大同小异。详细研究芍药所能够治疗的病证，却没有一个是需要收敛的。如血痹、坚积则更需要以通行气血、化瘀散结的治疗方法，正像《别录》中记载的芍药能够“散恶血”一样。如果说芍药能够“敛补”，是绝对不能够治疗邪气腹疼、血痹、坚积这些实性病证的，其祛瘀、利小便的功能也无从体现。

    2．桂枝汤既能止汗又能发汗，在《伤寒论》中是表证第一方，不但能治疗汗出，而且明言其发汗功能。桂枝汤是祛风解肌和营卫之剂, 是通过发汗而止汗的，其实在《伤寒论》用到桂枝汤时，多用“当以汗解”、“复发其汗”、“发汗则愈”等表述，说明桂枝汤原本就是发汗方剂，是通过发汗而达到止汗的目的的。只不过因其组方的艺术性，具有有汗能止、无汗能发的双相调节作用罢了。芍药也并无敛汗的功能，关键在于“芍药以泄孙络”，助桂枝同驱气营两部之风邪而达到止汗的目的。

    3．性味决定功能，从芍药的四气五味、升降浮沉理论而言, 芍药散瘀行血，《素问•阴阳应象大论》中说: “味厚则泄薄则通。”又说：“酸苦涌泄为阴。”芍药味厚而酸苦，应具苦泄沉降之力。若说其养阴补血尚可，而说其能敛汗敛阴则未必确切。

    4．敛泄作用相反，《本草求真》中说“赤芍与白芍主治略同, 但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意，白则能于土中泄木，赤则能于血中治滞”。《本草备要》则提到白芍“补血泻肝, 益脾, 敛肝阴”。从两本草书所载来看，既言“泄”，又言“敛”，而敛和泄是两个截然不同的作用方向，一般不能在同一药物同时具备，最起码芍药是不具备的。

    5．芍药药理作用是疏泄而非收敛，从芍药的功能主治而论, 应以“泄”即通行疏散为主。通络行痹，泄血络之热，如桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤。助肝疏泄, 主治气机郁而不畅，如四逆散、逍遥散及痛泄要方中用芍药。缓急止痛，能够缓急舒挛而止痛，如《伤寒论》中桂枝加芍药汤以及治疗腹痛大多都加芍药等。利小便，搜罗肌肉经络中水气，如真武汤、附子汤等。现代药理研究表明，芍药具有镇痛、抗痉挛作用，抗痉挛就需要舒缓，也绝不是“敛”。

（责任编辑：高继明）