肝阴虚的病机变化

    《伤寒论》第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”医生看病必须圆机活法，这就要求临床大夫需要清楚病因病机是如何变化的。下面将简述肝阴虚的病因与病机变化过程。

【阴虚内热】

    阴虚则内热，此热不可用苦寒直折之品，本身有虚，当滋补阴液，当选用如麦冬、熟地、知母等凉润之品。方选玉女煎、大补阴丸。但两者又存在不同。玉女煎中，用石膏、知母清泻胃火，熟地、麦冬来滋阴补液。大补阴丸中用熟地、知母、龟板、猪脊髓来滋补肝肾之阴，用知母、黄柏来清泻肝肾之相火。玉女煎偏于清胃火，兼以养阴；而大补阴丸，则以滋阴为主，又清肝肾之相火。

【阴虚阳亢】

    阴虚则阴不能制阳，导致肝阳上亢，其本质为阴虚，所以在治疗时应遵循“间者并行”的原则而标本兼治，既要以龙骨、牡蛎之辈平肝潜阳，又要以玄参、白芍之辈益阴，但肝为将军之官，单纯潜镇会使肝更亢，遵“亢则害，承乃制”的原则加上疏肝之品如川楝子、茵陈、麦芽，可以顺应肝的生发之性。这正是清代著名医家张锡纯之镇肝熄风汤。

【阴虚格阳】

    阴虚阳亢我们上面已经阐述清楚，而阴虚格阳则是肝阳上亢的进一步发展，阴虚更加严重时，阳气不能敛，浮越于上，显示出一派寒相。此时应在补阴时进一步引火归元，方选张景岳的镇阴煎，以熟地、牛膝补肝肾阴，以附子、肉桂引火归元，以泽泻稍以利水，则真阴留，元气保。与镇阴煎不同，二加龙牡汤则偏重于肾阳亏虚、虚火上炎的上热下寒之证。以龙骨、牡蛎潜镇虚浮之阳，以附子温肾中阳气，芍药、甘草、生姜、大枣调补中焦，使气机之枢纽转动。在上之热得以降，在下之寒得以温。

【化风】

    化风的原因有四，肝阳化风，阴虚生风，血虚生风，热极生风。但风证的病机多与肝有关，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”多由于热灼伤阴液，使得津液不能濡养筋脉，而生如抽搐之象。这是所谓的内风，主要为唐宋以后的医家所论述，而唐宋以前则以外风为主，在这里笔者不做多余赘述。

    以阴虚引起的风主要以滋阴为主，兼以潜镇，方选三甲复脉汤，用麻子仁、阿胶、麦冬、生地、白芍滋阴，以龟板、鳖甲、牡蛎潜阳。对于肝阳化风则以潜镇为主，佐以清热取“甚者独行”之意，方选风引汤，以矿石类药物潜镇为主，加之大黄以泄代清，以干姜、桂枝、甘草防止过寒伤胃。全方使得亢盛之阳得以平复。而连梅汤是用于暑邪入厥阴，引起筋脉失养，手足麻痹之证。其方组成为乌梅、麦冬、生地、阿胶、黄连。可见其风产生的根本是由于阴虚，方中以乌梅、麦冬、生地、阿胶养阴，以黄连、乌梅清热解暑，使阴复而风熄。防己地黄汤所治之证为风邪入心经，阴虚血热。此风则为血虚生风，方中以生地黄滋补真阴、凉血而养血，防己清热利湿通经络，桂枝调和营卫、解肌祛风，甘草补益中焦，调和诸药。

【阴阳两虚】

    阴虚到一定程度则会导致阴损及阳，最后阴阳两虚。此时需要阴阳双补，又要以先天补后天，后天养先天。张景岳的理阴煎便是代表方剂。方中以熟地、肉桂补养先天之阴，当归、甘草、干姜温养后天之阳，阴阳和则万物化生。与理阴煎不同，桂枝加龙骨牡蛎汤针对的病机则相对比较轻浅。以桂枝汤调和营卫，调和阴阳，加上龙骨、牡蛎则涩精兼以固摄。而旋覆代赭汤则偏重于中焦虚寒，痰气逆阻，方中以旋覆花、代赭石、半夏降痰气之上逆，半夏、生姜为小半夏汤化痰和中，以人参、甘草、生姜、大枣调和营卫，补益中焦。

    疾病的发展是一个动态的过程，必须熟练掌握人体病机的转化与发展状态，方能达到“治病必求于本”的境界，以上所述仍有许多不足，望同行批评指正。

（责任编辑：高继明）