清宫医案：御病有方 急诊不慌

清宫运用生脉散医案

    清代宫廷医案对御医的治疗经验进行了完备的记录，高度体现了清代宫廷医学的水平。其中对于危急重症的治疗，亦值得我们学习。

【治厥证强调益气健脾】

    中医学认为，厥证是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机；以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病症。

    乾隆四十九年九月初二日，张肇基、李德宣请得禄贵人脉息细涩，系气虚痰厥之症，以致昏迷不省人事，服苏和丸神识渐清，惟气弱身软，时或迷晕，痰热犹盛，议用育神化痰汤调理。

    茯神三钱，远志一钱五分，白术二钱，橘红一钱五分，半夏二钱，白芍一钱五分，扁豆四钱，泽泻一钱五分，枣仁一钱五分，炙甘草一钱。

    引用建莲肉三钱，生姜二片，晚服。

    纵观全方，以二陈汤化痰，建莲、枣仁、远志、茯神养心育神，白术、扁豆、泽泻、甘草健脾。

    与一般治疗痰厥之方法不同，清宫治疗厥证，强调益气健脾。对于厥证的病机，普遍认为是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

    正如《景岳全书•厥逆》所述：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓。”然而脾为后天之本，为气血生化之源，脾又主运化。脾气健运，则中焦之气机畅达，进而一身之气机顺接，则厥证可渐愈。

    另外，纵观清宫中关于厥证的记载，不难发现，清宫之人体质柔弱多虚，多患痰厥；而脾为生痰之源，因此，从健脾入手，更体现了“治病求本”的思想。

【开闭法解神昏闭脱证】

    神昏是以神志不清为特征，多由心脑受邪、窍络不通，神明被蒙所致。多种疾病如惊厥、时行热病、痰证、痫证、暑病，以及中风、癃闭、疫毒痢、臌胀等，在其病情发展到严重阶段，皆可出现神昏之危候。

    根据病机、症状的不同，神昏常见内闭、外脱两种。脱证属虚，急当温补固脱，闭证属实，因邪气壅盛，蒙蔽清窍，导致神机闭塞而出现一系列的症状。故当用芳香开窍之法，本法辛香走窜，具有开窍通关，启闭醒神之功。

    观历代医家治疗神昏闭脱的治法大体如上，清宫御医之治疗也与一般常法相一致。但是通过对清宫医案的研究，笔者发现，清宫中尚有独特之方药。许多成方至今仍被广泛应用。

    如治疗闭症之秘传通窍仙方（生半夏、藜芦、细辛、猪牙皂分别煎汁浸泡药棉，并取蟾酥化）、牛黄清心丸、十香反魂丹、乌梅擦牙等。牛黄清心丸，取牛黄、麝香、犀角、羚羊、人参等贵重药材为方，具有祛风、化痰、理气、调血等多种功用，与《痘疹世医心法》所传之牛黄清心丸不同。适用于痰热客于心经，所致神昏错语等症。

【喜用生脉散救治濒死】

    笔者通过归纳整理清宫医药档案中帝后王公之临终医案，发现御医对于临危病人最常用生脉散加减进行救治。生脉散被视为宫中之救命仙方，推崇备至。

    生脉散以人参为君药，其性甘温，益元气，补肺气，生津液；麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，是为臣药。二味合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。三者一补一润一敛，益气养阴、生津止渴、敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”后世多用于救治气阴耗伤之脱证。

    清宫之中，乾隆、嘉庆、慈禧、同治、光绪等临终时皆用生脉散加减，且不论其疗效如何，但据其所载脉案，应用生脉散及其变方实为对症。

    光绪三十四年十月二十二日，张仲元、戴家瑜请得皇太后脉息左部不匀，右部细数，气虚痰生，精神萎顿，舌短口干，胃不纳食，势甚危笃，勉拟益气生津之法调理。

    人参须五分，麦冬二钱，鲜石斛二钱，老米一两，水煎服。

    此外，根据慈禧临终之脉案分析，其病以老年性肺炎可能性最大，医方以生脉散益气生津，与其病机相契合。

【危重症也食疗】

    清宫御医重视食疗养生，倡导药食同源，曾有用西瓜水治疗夏季感受暑湿发热气闭之症的记载。这是因为西瓜善清暑热，有天然白虎汤之誉。不仅如此，对于一些危重病人，亦善于通过饮食调理，以恢复其胃气，看似缓不济急，但仍有不少转危为安之脉案。

    康熙朝赫世亨患痢疾，久治不愈，御医诊治为“下痢红白，色如鱼脑，里急后重，腰腹疼痛，年老气虚，又兼病后六脉尚大，脉症不齐，其病甚险，恐变虚脱之症”，后改为饮食疗治，赏食野味，和养胃气。腹泻自止，胃气渐开，六脉稍起。

    可见脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食和养，苏其胃气，则虚脱之险症得以挽回。

    另如慈禧临终前之脉案，亦有“糯米饭锅巴……”等饮食和养胃气的治疗。中医学历来非常重视“胃气”，认为“人以胃气为本”。胃气强则五脏俱盛，胃气弱则五脏俱衰，有胃气则生，无胃气则死。清宫御医在危急重症之时仍能处处注意顾护胃气的思想，实属可贵。

（责任编辑：高继明）