四逆散方证应用心得

　　河北中医学院阎艳丽教授擅长治疗肝胆、脾胃、心血管等诸系统疾病，笔者发现临床常用四逆散为底方进行加减治疗，且效果较为理想，体现了中医异病同治的特点。下面对其四逆散方证应用经验做如下介绍。

【拨乱反正】

　　阎艳丽认为，要想真正理解《伤寒论》中的精神，要从“读白文”开始，即弄清原著对该方证的描述。四逆散见于《伤寒论》少阴病篇第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”有人认为，该方证既不属于少阴病的寒化，如四逆汤类证；亦非属于少阴病的热化，如黄连阿胶汤、猪苓汤证等；既非手少阴心经的病变，亦非足少阴肾经的病变，故推断其非少阴病，又因该方证的病机为肝气郁滞，故将其划分为厥阴病。

　　阎艳丽则认为，学习《伤寒论》应该尊重原文，不可妄加推测。从古至今，尚无将四逆散归为厥阴病篇的版本，一些后世医家将其归为厥阴病似属臆断，并非原著的含义。

【原著分析】

　　原文所述之四逆有寒热之不同。本条四逆既非阴盛阳衰之寒厥，又非“热深厥亦深”的热厥，乃是肝郁气滞，阳气不得外达所致。热厥重在于“热”，寒厥重在于“寒”，本条则侧重于“郁”。该方证以“四逆”为主证，其他则为或然证，此或然证或有或无，或轻或重，本条连用5个“或”字，说明气机逆乱，阳气阻遏。由于气机郁滞，升降失调，病邪逆乱于内，故可见诸种不定之症，心胸阳气失于宣通，则或咳或悸。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”气郁水道失于通调则小便不利，气机不畅则下重。凡此种种皆有气滞阳郁，升降失调所致，故用四逆散以宣畅气机、通达郁阳为治。正如张令韶《伤寒论直解》云：“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而成四逆者，又宜四逆散主之。”

【方药撷英】

　　四逆散方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药组成。方中柴胡疏肝理气，透达郁阳。芍药敛阴柔肝，缓急止痛，与柴胡合用升散而不耗伤阴血。枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡相伍，一升一降，增调畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，理气和血，使气血调和。甘草益脾和中，与白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛。四药相伍共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。方有执《伤寒论条辨》曰：“柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以敛之，甘草以和之也。”且方后注中的诸或然证，都有相应的药物加减法。这正合张仲景所述 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。且后世在此基础上衍化出不少疏肝方剂，如逍遥散、柴胡疏肝散等。

【临床应用】

　　关于四逆散之临床应用，范围在日益扩大，依据《伤寒论》条文，阎艳丽将其应用归纳为以下几点：

　　一是呼吸系统疾病：见于胸中阳气失于宣通的咳嗽、胸闷等。如《素问·咳论篇》言：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”凡见咳引两胁疼痛的，可用四逆散加减治疗。二是心血管疾病：见于心阳失宣引起的心慌、惊悸等，若兼见情绪不稳，可用四逆散加减治疗。三是泌尿系统疾病：见于膀胱气化失司引起的小便量少、尿频、尿急等，可用四逆散加减治疗。四是精神疾患：见于肝气郁滞引起的失眠、烦闷等，可用四逆散加减治疗。五是消化系统疾病：见于肝木乘土引起的腹痛、腹泻等，可用四逆散加减治疗。六是妇科疾病：见于肝郁气滞引起的痛经、闭经等，可用四逆散加减治疗。

　　以上系统疾病只要兼见情绪不稳，存在肝经的病变，辨证为肝气郁滞都可用四逆散加减治疗，可取得较好疗效。尤其是在消化系统的疾病，如肝炎、胆囊炎、胆结石、慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎等疾病疗效更加显著。

【验案分享】

　　翟某，女，46岁，于2012年11月25日初诊，末次月经2012年11月20日已净。胃不适日久，胃压痛，喜悲伤，盗汗，烘热，乏力，短气，心悸，喜饮，寐差，易惊醒，晨起腰酸痛，舌淡红，苔薄白，脉滑。检查患有慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠球炎。处方：柴胡12克，白芍15克，炒枳壳10克，桑寄生15克，生龙牡各20克，陈皮10克，佛手花10克，女贞子15克，旱莲草15克，合欢皮10克，川断15克，珍珠母15克，合欢花10克，五味子10克，麦冬15克，党参10克，炒枣仁20克，生甘草6克，小麦30克，大枣3枚，此方加减治疗1个月，胃不适、心悸无，烘热、盗汗亦无，睡眠偶有夜梦，嘱放松心情，加以锻炼以巩固疗效。

　　按：此患者患有消化系统疾病同时伴有心血管系统疾病，且明显具有情志方面的问题，故辨为肝郁气滞，处以四逆散。见烘热、口渴喜饮、乏力、气短等，乃为气阴两虚，故予二至丸与甘麦大枣汤以补气养阴，生脉饮以气阴双补。《素问·阴阳应象大论》言：“年过四十，而阴气自半，起居衰矣。” 同时患者年已近七七天癸竭之年，故加川断、桑寄生之辈以补肾强筋。全方照顾全面，辨证精准，故取得较好疗效。

　　(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

　　（责任编辑：高继明）