饮邪致喘三种表现

　　喘症临床多见，是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为特征的病证，其基本病机为气机不得下降而上迫，出现呼吸困难。《伤寒论》中有许多条文提到喘，致喘的病机多样，而饮邪致喘临床亦多见。《伤寒论》中将饮邪致喘归纳为三种表现情况。

　　饮邪阻肺致喘

　　“诸痿喘呕，皆属于上。”喘证可责之于上焦，“肺病者，喘息鼻张”“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”，《黄帝内经》中已提出肺为主病之脏。肺为娇脏，饮邪积聚于肺脏，阻滞气机，以致肺气肃降失职而喘，且饮邪为阴邪，性冷，形寒饮冷则伤肺，阴邪袭肺，寒性收引凝滞，可致肺主气、司呼吸功能失调。单纯的饮邪致喘表现为咳喘急促，不欲饮水或喜热饮，可伴随咳吐清稀痰涎，或口中唾液较多，脉弦滑，苔润，可罩有一层黏液。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“病痰饮者，当以温药和之”，此处侧重于饮，指一定量水液停留于肺脏，饮邪为阴邪，多由阳气虚弱，气化无力所致，故以温药温补阳气助水运，化水饮，且喘为气机上迫之象，故治则宜温化水饮、平冲降逆。

　　“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒气欲解也，小青龙汤主之”。小青龙汤为饮邪停滞于肺作喘，故以干姜、细辛、半夏温化水饮，桂枝平冲降逆，麻黄宣肺平喘，合奏化饮降逆之功。此处的寒气欲解为水饮已化之意。

　　干姜，味辛，性温，主治胸满咳逆上气，温中。其味辛发散，气温可温化水饮，可知干姜温肺散寒化饮，入肺经，则阴邪袭肺多用之。如治疗虚寒肺痿的甘草干姜汤，用量多为三两到四两。细辛，味辛，温，主咳逆，可蠲饮除邪。《本草经集注》谓其温中、利水道。细辛味辛入肺经，温能散寒、除饮邪，咳逆上气时可与干姜、五味子配伍。多用于饮邪较重而正气尚未亏虚时。与干姜、桂枝配伍时细辛用量较大，多为三两，此处不可拘泥于细辛不过钱之说。半夏具温燥之性，为燥湿化痰常用药，水饮严重时，与温肺化饮之药相伍，化饮之力更著。麻黄味苦，性温，止咳逆上气，宣肺平喘、发越阳气。麻黄并非像干姜、细辛直接温化水饮，但肺气不降之喘麻黄可以平喘以治其标，如防己地黄汤方后注明“喘者，加麻黄半两”。

　　“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》），此方治疗饮邪所致哮喘效如桴鼓。射干主咳逆上气，散结消滞。其组方与小青龙汤有相似之处，不同的是射干麻黄汤重在宣肺，而小青龙汤可治疗外寒内饮，且临床患者呼吸声粗重，喉中痰鸣音显著时多用射干麻黄汤。射干麻黄汤中用生姜未用干姜，《本草疏证》：“曰寒者多用生姜，曰冷者多用干姜。干姜可代生姜，生姜不可代干姜。……咳则必用干姜，竟不得用生姜，盖咳为肺腑病，肺主敛不主散也。”故此方可用干姜代生姜温肺化饮。

　　由此两方可见，饮邪致喘则温化水饮，饮邪上冲则降逆平喘。方可用小青龙汤及射干麻黄汤。药可用干姜、半夏、细辛、麻黄、桂枝等化饮降逆平喘。

　　饮邪挟热致喘

　　饮邪为阴邪，但临证时患者病情多寒热错杂，如饮邪挟热，或患者素为体阳盛体质，又有饮邪袭肺，亦或饮邪久蕴而化热。临证可兼见热象，如舌红，脉浮或数，烦躁，治宜化饮清热。

　　“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”越婢加半夏汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》，肺胀即肺气胀满，多由风邪外袭，水饮内停，邪实气闭，肺失宣降所致，其临证表现为喘而烦躁。故用越婢加半夏汤宣肺散饮，降逆平喘，兼以清热，方中麻黄宣肺平喘，半夏、生姜温肺化饮，石膏性凉透散宣发郁热，大枣、生姜、炙甘草安中和脾。

　　小青龙加石膏汤为寒饮挟热致喘，方由小青龙汤加石膏组成。石膏多用来宣散肺中郁热。“石膏其性凉而能散，有透肌解表之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”，石膏力能清透郁热，观张锡纯之经验，临床可用15~50克。

　　越婢加半夏汤郁热更为严重，故麻黄和石膏用量均大于小青龙加石膏汤，其配伍也有所不同。麻黄石膏两药相配发散水邪，清泻郁热，但应注意两药比例。若石膏量大于麻黄，如越婢加半夏汤中石膏与麻黄比例为8：6时，则重在透郁热，而小青龙加石膏汤中石膏与麻黄比例为2：3，则重在化饮解表发汗，兼以泻热。

　　正虚饮停致喘

　　除寒热错杂外，病情复杂时常虚实夹杂。病人久病致虚，既有饮邪存在，又有正气虚衰。或素体虚弱，复生饮邪，如此视虚实程度确定治法，扶正不可助邪，驱邪不可伤正。

　　“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），木防己汤与木防己去石膏加茯苓芒硝汤便为饮邪致喘后期虚实夹杂病情复杂的代表方。水饮停留心肺胃脘，饮邪上迫肺，心阳不布，气机不利则气喘，此时饮邪不仅停留在肺脏，也多侵袭其他脏腑。心下痞坚为水饮停聚，面色黧黑为水饮上泛，而吐下之余，定无完气，已有正气虚耗，其脉沉紧为水饮聚集。《金匮要略·水气病脉证并治》中有“脉得诸沉，当责有水”，但此脉应按之少力，已现虚象，如此用木防己行膈间水饮，泻经络之湿邪，逐脏腑之水气，以人参辅助正气，扶正祛邪同施。若仍旧未愈可知病重药轻，故加茯苓、芒硝加大祛饮消积之力，以驱邪为主，而去石膏防其性凉再伤正气。待病情稳定后，再根据病情遣方用药治之。

　　饮邪致喘临证变化多端，但治疗多以化饮为主，再根据病情加减。临床并非按照此三种表现情况传变，可能疾病初始便为饮邪挟热，或者疾病日久仍未耗伤正气。故张仲景在《伤寒论》中关于饮邪致喘的治则治法只是提供了一个思路，具体应用仍需要医者权衡变通。（王亚娇 河北省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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