回归经典 尊重规律 提升临证水平

　　李建民教授。 北京市中西医结合医院肾内科主任李建民认为，中医师经历数年的临证治病，大多数对中医学有所感悟，然而如何更好地提升临证水平，仍是每一个中医师成长阶段的关键问题。中医师的成长与成熟的区别在哪里？李建民结合自己36年中医学学习体会指出，在于中医学经典基础回归力度，努力研究现代疾病中医学临床规律，重建自身中医学临证体系。

　　扎实的中医学 经典基础回归

　　一个中医师越是回归中医学经典基础，临床治病悟性越高。李建民说，回归经典基础，并不是经典内容单纯烂熟于心，而是融合经典基础，熟知百家经验体系特征、代表方剂、治病特色用法，与自身临证中医学经典思维融合，自成体系，融为一家，方可临证自然、一通百通。中医学习的每一个阶段，熟记融汇的内容不同，若是刚刚毕业的中医学学生，应再次学习中医学基础框架，包括中医学基础、中医学诊断、中药学、方剂学，四本偶联、熟记会背、融会贯通，多参考名老中医经验，临证多体会，多总结。而后则以方剂学为主线，学习经典方剂，大多数以方论、方解的集成书籍为主，代表书籍为《汤头歌诀》《古今名医方论》《删补古今名医方论》《医方集解》《成方切用》《医方考》等，结合古今历代名家如张仲景、李东垣、张景岳、叶天士、吴鞠通等的经典专著，反复阅读，不断临证，时有体会总结，不断提升中医学临证认知。

　　中医临证 需要坚实准确的中医学认知

　　李建民说：中医学临证最大的问题在于临证辨识准确性。郑钦安是清末著名伤寒学家，学医于一代通儒兼名医刘止唐先生。其学术上溯《周易》《内经》，中得《伤寒》心法，下览历代医家著作，故医理医术造诣俱臻上乘。著有《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》三书传世。他言：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于识阴阳。”临证辨识首辨阴、阳、气、血、虚、实、寒、热，其次辨识表里、经络、脏腑偶联。只有辨识清楚，才能正确归纳中医学临证元素的偶联，总结出核心病机和病机转换。李建民在多年的临证中发现，临证单一症状具有多样性，舌质舌苔具有单一性，脉象最复杂，具有虚无缥缈性。因此在临证之时，他多以舌质舌苔定性核心病机变化。如阴阳辨识，舌体瘦小多属于阴虚血虚，舌体胖大多属于气虚阳虚，根据舌苔厚薄、白腻、面干、滑腻、水滑与舌质的胖厚大小偶联，多能定性最后的核心病机与病机转换。如临证发现舌质淡向舌质紫暗的转换，多出现气虚向阳虚的转换，阳虚患者的舌质多出现胖大舌齿痕的特征性变化如阳虚沟（中有直沟如刀背印成）、阳虚斑（紫暗斑如斑点样、斑块样）、舌质紫暗（舌质整体紫暗）等，伴有舌苔多滑腻、水滑等。根据舌质舌苔变化不同，与脏腑气血阴阳偶联不同，表现出核心病机变化不同，根据核心病机变化去精准选取经方、时方、经验方，根据患者临证实际，或合方，或加减，力争做到选方方有出处、用药药有出处、剂量有自身经验，合方加减符合中医学经典思维，临证才能获取最佳疗效。

　　中医治病 需要明确病的定位定性

　　中医治病的诊断自古以来是按照中医学属性定位定性，而随着西医学的引入，中医学的定位定性属性面临着众多挑战，如胸痹多以痰瘀、阳虚为定性，多数属于西医学冠心病、心绞痛、心肌梗死范畴。水肿一候多见于西医学的多种疾病。如何更加准确地定位定性西医学的疾病所属，是现代中医师研究的重要课题。李建民介绍根据北京市中西医结合医院肾内科自身经验提示：中医学辨识处方用药与西医诊断没有关系，只与中医学临证经典思维辨识密切相关，如慢性肾脏病蛋白尿中医学辨识治疗，与西医诊断的肾脏病理学分型没有关系，与西医慢性肾脏病蛋白尿的临床诊断也没有关系，但是西医诊断与中医学定性定位、疾病难治程度判断、整体预后判断、治疗效果评估密切相关。大量的临床群集性病例研究提示肾脏病理学类型不同，中医学核心病机重点偏移不同：IgA肾病大多数表现为气阴双虚、气虚偏重之候，膜性肾病与糖尿病肾病水肿阶段大多数表现为脾肾阳虚、水湿泛滥，紫癜肾和狼疮肾多为气阴双虚、阴虚血热，但狼疮肾热毒更重。因此，尊重中医学临床经典思维为关键。实际上中医学临床辨识治疗与中医学经典思维治病体系密切相关。最近20年，北京市中西医结合医院肾内科根据慢性肾脏病蛋白尿临床病例群集性研究提出：蛋白尿是脾肾气虚的标志，肾小球滤过率（GFR）下降是脾肾气虚、气虚涉阳的标志，慢性肾脏病蛋白尿出现血肌酐升高是脾肾阳虚之候的标志。根据慢性肾脏病蛋白尿的中医辨识治疗变化规律研究结论，以及群集性病例研究提取最常用经验用药构成，组成了治疗慢性肾脏病的基础经验方——通络保肾复方。前后10余年根据中医学治疗各种慢性肾脏病患者临床认知体系的构建，合用不同的经方、时方、经验方，或根据经方、时方、名家经验组成的方剂组分构成“对药”进行系列加减，构成了治疗慢性肾脏病的中医学经验体系，并在临床应用，让很多难治性肾病综合征、糖尿病肾病、慢性肾衰竭等患者获益。（樊岚岚）

　　链 接

　　李建民，医学博士、主任医师、教授、北京市中西医结合医院肾内科主任。系中关村高科技园区博士后流动站中西医结合医院工作站导师、北京中医药大学博士研究生导师。现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员、北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员、北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员、 中国民族医药学会肾病专业委员会副会长。国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人。先后承担国家自然基金、北京市科委、海淀区科委等各级中西医结合临床肾病研究课题16项，发表文章19篇，参编专著多部。对糖尿病肾病合并微量蛋白尿期和临床大量蛋白尿期及肾衰竭期、慢性肾衰竭、慢性肾脏病难治性病理类型（如局灶阶段性肾炎、膜性肾病、IgA肾病）、激素依赖性肾病综合征如微小病变型等、尿酸性肾病、狼疮肾、紫癜肾、血栓性微血管病肾损害、难治性尿路感染等各种肾脏病的中西医结合临床诊治经验丰富。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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