从甘草干姜汤认识肺痿

《金匮要略·肺痿肺痈上气病篇》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”这个条文中因有“上虚不能制下”“肺中冷”之描述，所用药物干姜又为热药，因此被学界普遍认为系肺痿之虚寒证。如全国高等中医药院校规划教材（第九版）《金匮要略》（中国中医药出版社，2012年8月第3版，93页）即认为“本条论述虚寒肺痿的证治。肺痿有虚热和虚寒之分，虚热是言其常，虚寒是言其变。形成虚寒肺痿的原因，一是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。上焦阳虚，肺气虚衰，痿弱不振，不能摄纳和输布津液，故频吐涎沫。病属上焦虚寒，故咳嗽不多，口渴不明显。肺主治节，肺气虚寒不能制约下焦，故遗尿，小便数。上焦阳虚，清阳不升，故头眩。治用甘草干姜汤温肺复气。”笔者通过对《金匮要略·肺痿肺痈上气病篇》以及《素问·痿论》相关论述的温习，同时分析该条文之含义及甘草干姜汤用药配伍，认为肺痿之甘草干姜汤证属于肺虚寒值得商榷。

《金匮要略·肺痿肺痈上气病篇》对肺痿有明确的定义，即“热在上焦者，因咳为肺痿”。该篇还进一步提出：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，或被快药下利，重亡津液，故得之。”由此可见，肺痿以热和“重亡津液”为基本病机，以咳为基本临床表现。

《素问·痿论》虽并未仅论肺痿，但将肺痿列为五脏痿之首，并认为五脏之痿以肺热叶焦，即肺痿为病理基础。其论曰“肺者，五脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰五脏因肺热叶焦，发为痿躄。此之谓也。”我们从这里可以看出，《素问》之肺痿与《金匮要略》之肺痿从病机病理到临床表现均是完全一致的，可见后者是对前者之继承和发扬，所论具体而明确，并有与肺痈辨别之方法以及相应方药，使肺痿论治从理论到实践，更加系统化和实用化。

既然《素问·痿论》及《金匮要略·肺痿肺痈上气病篇》都明确论述肺痿为肺热引起，那么又该如何认识甘草干姜汤条文，并判定其肺痿之属性？首先，条文所言“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴”，这些症状在病机上有与肺痿之肺热叶焦不同之处。肺痿有两个重要的特征，一是咳，因咳为肺痿；二是重亡津液，津液亡当为渴。肺痿因热，故其涎沫为浊，即唾浊涎沫，而甘草干姜汤条文中为“吐涎沫”，显然与唾浊涎沫之黏稠重浊者有别。因此，吐涎沫而不咳、不渴，有向肺热叶焦相反方向上发展之趋势。

其次，条文所言“上虚不能制下”“必遗尿，小便数”，表明三焦虚而不能约束膀胱。《灵枢·本输》言：“三焦者，足少阳、太阴之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。虚则补之，实则泻之”“三焦者，中渎之官也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之与合着”，说明三焦虚、不能约束下焦膀胱，而为遗溺、小便数。“三焦者，足少阳、太阴之所将”，足少阳为胆，其与足厥阴为表里，足太阴为脾，表示三焦与胆、脾相关。

再次，“肺中冷，必眩，多涎唾”，表明肺由热而冷、肺气由不及而转为太过之状态。阳明肺金为秋，其气为冷。肺中冷不应该为肺之病理，而当为肺之生理，是肺由热而转冷恢复之状态。少阴心火盛、胜于阳明肺金，则肺热而津伤，即肺热叶焦。心火盛，则由太阳肾水来复心火，心火平则肺金不受烤灼，而肺气平。若肾水复气太过，则心火不及，以致肺金由不及而太过。因此，肺中冷，并非肺气不及，而为肺气平或太过。肝主目，肝虚则目眩,“必眩”表示肺气太过，抑制肝目。

从以上分析可知，甘草干姜汤条文之肺痿是由肺热叶焦转化为寒盛火衰，肺金太过而有抑制肝气之势。肺气盛、其气降而不上逆，故不渴；津液复，故不咳；热势衰，故吐涎沫而不重浊。三焦火气衰，不能制约膀胱而为遗溺、小便数。肺中冷，是肺清凉之气恢复以致太过之表现。肺气清凉太过，有抑制肝气升发之变，则有目眩之症。故从本病症状来看，病机实为五脏间胜复调节之中出现了矫枉而过正的状态。

甘草干姜汤之组方用药十分微妙，其补泻兼施，重在一个和字。甘草干姜汤重用甘草至四两，甘草气味甘平，《素问·藏气法时论篇》言“肝苦急，急食甘以缓之”，又言“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”，“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。肺痿余热未尽，则以甘草之甘泻心火；肺金清气太过而急，肝气不能升散，则以甘草和缓之；脾土能制肾水，则以甘草补土而制水。三焦火气衰、寒气盛，则以干姜温中补阳。甘草干姜汤全方总体上是在和的基础上加以辛甘之品，和缓发散。《素问·藏气法时论篇》载：“肾苦燥，急以辛润之，通腠理、致津液、通气也。”肺痿存在津液枯、肺叶焦之病机，治当通腠理而敷布津液，滋润肺燥。

从运气学说数的概念对甘草干姜进行解析，也颇有趣味。四为阳明肺金之生数，二为少阴心火之生数。甘草和缓而用阳明之生数四两，是为泻肺金之余热；干姜辛热而用少阴之生数二两，则有泻心火而制阳明清气太过之意。

综上所述，肺痿甘草干姜汤证为肺热叶焦之肺痿在五脏胜复调节中发生了转化的状态。肺痿病机本质上为肺热叶焦，不能看到有虚、寒之症，就认为另有虚寒引起肺痿。肺金之气原本为冷，肺中冷为肺之生理，而非病理。学术概念的清晰性和一致性是一项基本要求，切不可随意更改、混用。（胡敏灿 浙江省绍兴市上虞中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）