阳明病发病机制探讨

《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》云：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明。”此讲阳明病的三种成因，但无论从何经传变而来，最终都造成了一个共同局面，即胃家实，此处的胃家，概指消化系统。笔者下面将分别从此三成因探讨阳明病发病机制。

太阳阳明

“太阳阳明者，脾约是也。”太阳病乃感染性疾病体温升高期，炎症导致交感神经兴奋，抑制胃肠道蠕动，造成大便停留，肠内容物的液体被过分吸收，大便因硬。当体温上升期发展到高温持续期，即为白虎汤证，持续的炎症致汗出，导致肠道主动吸收水分能力增强，亦使大便干燥。又有太阳病因治不得法而至阳明病者，如“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，又如“脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也”，此乃太阳病传阳明腑实证者之原因。感染性疾病发热从体温上升期逐渐转变至高温持续期间，太阳病头项强痛而恶寒的症状逐渐减退，转为汗出，脉浮紧或浮缓转为脉大，故言“伤寒三日，阳明脉大”“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。

又有条文言：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻人丸主之。”此处“其脾为约”与上文所述“太阳阳明者，脾约是也”含义不同，此乃平素胃气盛，消谷善饥，胃气强则脉浮，胃热则肠道吸收肠道水分过度，乃从小便去而散热，小便数则脉涩，津血不足也，如典型糖尿病患者可见此症状。总而言之，其为消化系统功能之障碍，则概称之其脾为约，当与太阳阳明者脾约之证相别。

少阳阳明

“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”少阳病者，血弱气尽，不堪发汗，利小便亦非正治，皆伤津液也。发汗则谵语，谵语者，胃家实是也，肠道腐败之物产生的毒素吸收入血，故影响大脑功能而致谵语。问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

太阳阳明，法当解表兼治阳明，表可解而无坏证之虞。解表指麻桂二法，如条文“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”及“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”前者是说胃家实的病人，如果脉迟，心率慢，汗出多，微恶寒者乃表未解，解表宜桂枝汤。胃家实可与麻子仁丸，即桂枝汤合麻子仁丸，麻子仁丸以杏仁、厚朴开表，可助解肌散寒，脉迟者，亦可加附子类扶阳、强心以缓解脉迟，温阳健运以下大便。后者是指若阳明病脉浮，无汗而喘者，乃表闭仍在，宜麻黄汤解表平喘。然亦要兼顾缓胃家之实，因于热者，可合麻子仁丸；因于寒者，可与吴茱萸汤降逆气。麻子仁丸用杏仁、厚朴开表，乃是示范，至于临床以何法解表，仍需参考太阳病治法，辨中风伤寒，但兼胃家实者，勿忘须参考麻子仁丸立法，太阳与阳明同治。而少阳阳明者，乃以大柴胡汤治之。

正阳阳明

“正阳阳明者，胃家实是也。”其虽有外感，治则兼顾胃家之实。“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”若食欲亢进、大便秘结兼有表证者，为阳明中风。若寒湿浊气聚集肠道之实者，大便不通，其而外感者，则不欲食，治则以吴茱萸汤温阳明兼以解表之法，则阳明中寒可解。

以上述阳明病之成因及治法，然阳明病脉症如何？《伤寒论》云：“伤寒三日，阳明脉大。问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”此太阳病进展至阳明经证，有体温上升期发展至高温持续期，代谢进一步提高，血管从痉挛逐渐变为舒张，高动力循环，脉浮变逐渐变为脉大，恶寒变为恶热，产热增加，散热亦增加，二者维持在较高水平上，此乃阳明经证。又言：“伤寒一日太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。”则描述太阳病传变至阳明病过程中之变化。

《伤寒论》云：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”本太阳，因汗出不彻，转阳明者，则濈然微汗出。此体温上升期发展到高温持续期，代谢增快，体表血管从痉挛转为舒张，恶寒变恶热。濈然微汗乃高温持续期之表现，为阳明经证，白虎汤证也。

阳明经证如此，其腑实证者何？概言之，不恶寒（与太阳病相鉴别），日晡所发热（潮热），大便硬，腹胀满或痛，身重，短气，喘满，痉，烦躁，谵语，甚则独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，目中不了了，睛不和。其脉可见脉滑而数疾者、脉迟者、脉沉有力者。脉滑而数急者，里有热也。阳明病若现脉沉，必沉而有力，乃正邪相争于里之腑实证之表现。阳明病见脉迟，乃少阴机能不足为本，发为胃家实为标。

阳明腑实证者，体液消耗，消化液分泌减少，肠蠕动抑制，食糜停留，肠内发酵，腐败剧增，毒素再吸收，遂发为潮热、谵语、燥屎、大便硬、腹满痛、身重等症。腹压增高，膈肌上抬，胸腔压缩，则短气、喘满，甚则发为呼吸窘迫综合征。潮热为中毒症状，因一天之中，机体下午代谢相对增强，毒素吸收较他时为多，故发潮热。机体在持续发热、肠内容物腐败加剧情况下，肠道菌群比例失衡，有害菌大量繁殖，毒力剧增，内毒素经门静脉大量吸收入血，出现明显中毒症状，即烦躁、谵语、独语、不识人、循衣摸床、惕而不安诸症。治则以承气汤，荡涤肠垢，改善全身尤其是脑细胞的中毒状态。（赵杰 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）