刘沈林治疗消化道肿瘤术后案二则

全国名中医刘沈林是江苏省中医院主任医师、教授，师承国医大师徐景藩，长期从事脾胃病和消化系统肿瘤临床工作，积累了丰富经验。笔者有幸跟师学习，兹择刘沈林临证医案二则介绍如下。

医案一 胃癌术后案

郑某某，女，56岁。2018年4月1日初诊。患者胃癌术后近1年，曾行4个疗程化疗。吐酸，嗳气时作，胃脘不适，有冷痛感，口干。苔薄白，脉细。

诊断：（中虚气滞，气血不足型）胃癌（西医称胃癌术后）。

方药：太子参15g，炒白术10g，云茯苓15g，广陈皮6g，广木香5g，炒当归10g，杭白芍10g，姜枳壳10g，紫丹参15g，枸杞子15g，北沙参15g，大麦冬12g，紫苏梗10g，法半夏6g，淡干姜3g，炙甘草5g，大红枣15g，蛇舌草30g。14剂，水煎日2服。

4月15日二诊：胃脘不适减轻，但近来嗳气频繁，咽部疼痛，食欲减少，脘腹痞胀，苔薄白，脉细。原方加旋覆花10g（包），代赭石15g（先），炒竹茹10g，淮山药15g，大覆皮10g，半枝莲15g。14剂。

5月3日三诊：嗳气缓解，上腹部无明显胀痛，苔薄白，脉细。方药：生黄芪30g，太子参15g，炒白术10g，淮山药15g，云茯苓15g，广陈皮6g，广木香10g，炒当归10g，杭白芍10g，京三棱10g，蓬莪术10g，仙鹤草15g，蛇舌草15g，炙甘草5g，大红枣15g。14剂。后继服原方，巩固疗效。

按本案肿瘤虽已手术切除，但瘀毒未尽。以归芍六君子汤为主方，气血同补，健脾和胃，可谓切中病机。《医方集解》云：“以六君子为君，加当归和其血，使瘀者去而新者得有所归；白芍通补奇经，护营敛液，有安脾御木之能，且可济半夏、陈皮之燥性耳。”方中又佐枳壳、苏梗以助疏泄；沙参、麦冬、枸杞补肝胃之阴；干姜能走能守，温中祛寒；紫丹参活血散瘀，破癥除瘕；蛇舌草清热解毒，抗癌消痈；再佐大枣、炙甘草补益脾胃之气，调和诸药。二诊患者嗳气频繁，咽部疼痛，此为胃虚有热，气逆不降，痰浊内生。方取旋覆代赭汤合橘皮竹茹汤之意，方中橘皮、竹茹一温一寒，旋覆花、代赭石一轻一重，皆有下气降逆之功；脘腹痞胀为脾虚气滞，在健脾益气的同时配以行气导滞，使脾胃升降相宜。正如清·黄元御所云“清气左旋，浊气右转”，只需轻轻一拨，枢轴运动恢复，则中气轮转，清浊复位，肝随脾升，胆随胃降，气机和畅，诸症悉除。三诊时患者无不适主诉，此时癌至中期，当属正邪相持阶段，正气渐虚而癌毒踞留，刘沈林以扶正祛邪为治则，加入生黄芪补脾益气，三棱、莪术活血化瘀，仙鹤草等抗癌解毒，以甘草、大枣甘温培中，调和药性。

医案二 胰腺癌术后案

郑某某，男，70岁。2018年3月30日初诊。患者胰头癌姑息切除术后3月余。近3月来，每日腹泻不止，多则十余次，呈稀水样便，腹中鸣响，小便黄赤，面色萎黄，消瘦，不思纳谷，口苦。苔黄，脉细。

诊断：（脾虚湿滞型）胃癌（西医称为胰头癌姑息切除术）。

治则：先清化和中，分利水湿。

处方：煨葛根15g，炒黄芩10g，黄连3g，猪茯苓（各）15g，泽泻10g，车前子15g（包），炒薏仁15g，炒白术10g，炒防风10g，煨木香10g，广藿香10g，大腹皮15g，炒陈皮6g，焦楂曲（各）15g，干荷叶15g。14剂，水煎日2服。

4月14日二诊：大便仍水泻，平均日行8~9次，饮水后胃肠鸣响，痞胀不适，舌苔薄白，边有齿印，脉细。药用上方加炮姜炭5g，台乌药10g，川厚朴10g，肉桂3g（后下）。14剂。

4月28日三诊：大便每日4~5次，腹胀，胃脘痞塞，不思纳谷，口苦，舌苔黄腻水滑，脉细弦，肝脾两伤，湿热内阻，治拟苦降辛开，健脾运中。处方：川黄连3g，炒黄芩10g，法半夏10g，广陈皮6g，炮姜炭5g，煨木香10g，砂仁3g（后下），江枳壳10g，大腹皮15g，炒党参15g，炒白术10g，猪茯苓（各）15g，车前子15g（包），广藿香10g，炙内金10g，蒲公英15g。14剂。药后患者大便日行1~2次，脘腹痞胀减轻，可少量进食。

按患者胰腺癌术后3月，癌毒已累及他处，3个月来苦于肠鸣泄泻，伴小便不利，不思纳谷，神疲乏力，面色不华，舌质紫暗，舌苔黄腻，脉细弦。此为邪毒久踞而中气衰败，中焦运化无力而湿热内生，蕴结肠腑，下注魄门，故泄泻不止。初诊刘沈林以葛根芩连汤合四苓汤化裁，方中葛根升清止泻；黄芩、黄连清热燥湿；猪苓、茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等淡渗之品以分利水湿。方中配合防风、藿香祛风胜湿，芳化醒脾；白术、陈皮、大腹皮、焦楂曲理气健脾和胃，运化中焦。二诊患者饮水后腹中鸣响，苔白有齿印，脉细，此为脾肾阳虚之证。三诊患者腹泻已明显好转，日行4～5次，但仍有痞胀、纳呆，脉象细弦，清化湿热的同时，加入枳壳疏泄肝气，党参、砂仁、炙内金健脾行气。（叶柠远  南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）