丁樱辨治紫癜性肾炎思路

紫癜性肾炎是指在过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿。本病是儿科临床中常见的继发性肾小球疾病，具有易复发、病程长、治疗困难等特点，同时也是过敏性紫癜最严重的并发症，影响过敏性紫癜的病程和预后。

国医大师、河南中医药大学第一附属医院主任医师丁樱认为，紫癜性肾炎的中医辨证实质为本虚标实，将其病机概括为热、虚、瘀，三者相互作用，尤以瘀为主。其临床辨证分型：早期为风热夹瘀、血热夹瘀，以实证为主；后期多辨为阴虚夹瘀和气阴两虚夹瘀，以虚证为主。故丁樱在治疗上以扶正祛邪、活血化瘀为主，且在每一阶段各有侧重，灵活变通，方得良效。现将丁樱对本病的认识和治疗思路阐述如下。

学术思想

丁樱指出，小儿素体正气亏虚，血分伏热，感受外邪是紫癜性肾炎发病的首要因素。紫癜性肾炎的病因主要由内因和外因两个方面。内因是小儿素体正气亏虚，血分伏热，此为发病之本。即所谓：“正气存内，邪不可干”，正气虚损，无力抗邪外出则机体功能减退而致病。外因是感受风热邪毒，过食辛辣刺激动风之品或接触易致过敏之物。内因与外因相互作用，风热邪毒乘虚而入，扰动血脉，血溢肌肤则发为紫斑，血溢膀胱肾络则见尿血；邪滞中焦肠胃，阻碍气机，腑气不通，“不通则痛”，故而腹痛；邪气阻滞于关节则见关节肿痛；若伤及脾肾，脾气受损，肾失固摄，精微下泄，可见不同程度的蛋白尿。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，卫外不固，外感之邪乘虚而入，六气皆易从火化，入里化热，加重血分伏热，致使邪毒蕴于肌表血分，迫血妄行，溢于脉外而为紫癜。若疾病迁延日久，耗气伤阴，以致气虚阴伤，气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外，阴虚火炎，血随火动，渗于脉外，可致紫癜反复发作。

瘀血贯穿该病始终，既是紫癜性肾炎的病理基础，又是加重本病的致病因素。临床上大部分紫癜性肾炎患儿均表现为出血，出血必留瘀，瘀血阻络，妨碍气血运行，血不归经，外溢肌肤，形成紫斑瘀块。现代医学从血液本身及血流动力学方面证实：在该病发展过程中，机体的凝血机制受到影响，纤溶活力减弱，造成凝血功能高于抗凝功能，导致血液处于一种高凝状态，从而黏稠度增加，运行受阻，成为致病因素。紫癜性肾炎是过敏性紫癜累及机体肾脏毛细血管的系统性小血管炎，病变过程中有凝血机制的参与，而且高凝状态表现尤为突出。

辨治经验

丁樱认为紫癜性肾炎应分期而治。

早期邪盛而正气不弱，治疗以祛邪为主，佐以化瘀。若见以风热伤络为主要症状，起病较急，全身皮肤紫癜散发，发热、腹痛、关节肿痛、尿血、苔薄黄、脉浮数，则治以疏散风热，佐以化瘀，方药用银翘散或连翘败毒散加减。若见以血热妄行为主要症状，起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘等，舌红，脉数有力，则治以清热解毒、凉血化瘀，方药用犀角地黄汤加减。

后期正气亏虚，治疗以扶正为主，佐以化瘀。若见以阴虚火旺为主要症状，如紫癜时发时止、鼻衄、齿衄、低热盗汗、心烦少寐、舌光红、苔少、脉细数等，则治以滋阴降火、凉血化瘀，方药用知柏地黄丸加减。若见以气阴两虚为主要症状，起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄、神疲乏力、食欲不振、舌淡苔薄、脉细无力等，则治以益气养阴、活血化瘀，方药用玉屏风散合知柏地黄汤加减。

丁樱指出，活血化瘀法虽然对紫癜性肾炎具有既防又治的双重作用，但是活血化瘀法属于中医治则八法中的消法，具有攻伐的特性，故久服过用此类药物会损伤正气，所以丁樱常在应用活血化瘀药的基础上佐以补气药，如黄芪、党参等。此外，紫癜性肾炎的发病与正虚密切相关且病情反复，正气损伤尤为严重，所以用药时更要顾护正气，勿用峻剂，慎用苦寒败胃温燥之剂，以免伤阴耗津损伤正气。（郑海涛  河南中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）