张锡纯论水蛭妙用之理

中西汇通医家张锡纯，技精湛，重实践，在中药的运用配伍中多有创新。水蛭是临床常用的水生动物类中药，张锡纯用水蛭，承前贤医理，参西医之论，合临证所悟，取象而比类，经验独到，可师可法。《医学衷中参西录》一书系张锡纯学术思想荟萃之著，书中多次论及水蛭，8则医案用到水蛭，兹整理如下，以供临证参验。

前贤医理及西医之论

《本经》之论，水蛭生用

水蛭列于《神农本草经》下品，原文载“味咸，平。主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚”，此系中医学关于水蛭较早论述，未曾言及炮制方法。自张仲景《伤寒论》始见水蛭炮制为用，抵当汤、抵当丸二方言水蛭“熬”，此处“熬”与“焙”“炒”相似。现水蛭少有生用，《中国药典》收载的滑石粉炒法为当下水蛭主流炮制方法。《医学衷中参西录·医案·妇女科·处女经闭》载“按水蛭《神农本草经》原无炙用之文，而后世本草谓若不炙即用之，得水即活，殊为荒唐之言。尝试用此药，先用炙者无效，后改用生者，见效甚速”，现代药理研究发现水蛭中含有多种多肽与蛋白质，炮制后蛋白质变性，导致水蛭抗凝血效果下降，也佐证张氏之论。然水蛭气味腥臭，生用吞服实难下咽，因此张锡纯常以他药相合而用，每用山药末煮茶汤，加红糖送服水蛭末。现多将生水蛭磨粉，装于胶囊之中，可防腥味之弊，国医大师颜德馨喜用此法。

灵胎之说，迟缓善入

清代医家徐灵胎，业通经儒，功擅岐黄，广求博学，著述颇丰。《神农本草经百种录》乃徐氏“为之探本溯原，发其所以然之义”而著，《神农本草经百种录·下品·水蛭》载“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”，言“迟缓善入”之性，性迟缓则逐瘀破血而不伤血，善入则消散癥瘕积聚而无害，张锡纯于徐灵胎之论赞誉有加，深受启发。《医学衷中参西录·医方·治女科方·理冲丸》载“特是徐氏所谓迟缓善入者，人多不解其理。盖水蛭行于水中，原甚迟缓。其在生血之中，犹水中也，故生血不伤也。着人肌肉，即紧贴善入。其遇坚积之处，犹肌肉也，故坚积易消也”，从水蛭法象阐明徐灵胎之论。

法象用药，理通效明

法象药理是指依据药物的外在表象如形色、气味、质地、习性、生长环境等来认识药物作用、功效的内在机理。法象药理肇始于宋，宋代理学的“格物穷理”思想、“体用说”理论等内容对于法象药理形成具有重要影响。张锡纯熟谙法象药理，据此论药，每多创见，主要从味、气、色三方面论述水蛭功效机理，《医学衷中参西录·药物·水蛭解》载“为其味成，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀”，“味咸入血”、“气腐化瘀”与“色黑下趋”皆为张锡纯观象识药之果也。

西医之法，吮人毒血

早在公元前1500年，古埃及就应用水蛭吸血疗法治疗疾病，19世纪水蛭疗法风靡欧洲，水蛭甚至一度成为濒临灭绝的物种。张锡纯汇通中西，亦对水蛭吮血法有所论及。《医学衷中参西录·药物·水蛭解》载“西人治火热肿疼，用活水蛭数条，置患处，复以玻璃杯，使吮人毒血，亦良法也”，张氏对这一治法十分欣赏，赞誉“亦良法也”。然而由于这一治法并不符合现代医学要求，所以现在实难得见。

临证所悟及独到经验

临证用法，破血、消癥

张锡纯于水蛭之应用可归纳为两大方面，即破血与消癥。《医学衷中参西录·医方·治阴虚劳热方·十全育真汤》誉水蛭为“破血之药”，言其“猛于三棱、莪术”，于瘀血坚甚者常用之。《医学衷中参西录·医案·妇女科·产后癥瘕》言水蛭“消癥瘕专药”，《医学衷中参西录·医方·治女科方·理冲汤》载一妇人癥瘕案，案中云：“惟最初所结之病根，大如核桃之巨者尚在。又加生水蛭（不宜炙）一钱，服数剂全愈。”《医学衷中参西录》水蛭八案，七则为癥瘕医案。现代研究发现水蛭及其有效成分具有显著抗癌活性，在肝癌、肺癌、膀胱癌等癌症治疗中疗效突出。

配伍得当，环环相扣

张锡纯于水蛭配伍应用，最具特色之处可概为两者。一者为水蛭合补气药（人参、黄芪、白术）及滋阴清热药（天冬、知母、天花粉），治疗癥瘕需以消癥之品攻伐，恐其伤正气，故常合补益之品，《医学衷中参西录·医案·妇女科·产后癥瘕》载“是当以消癥瘕之药消之，又当与补益之药并用，使之消癥瘕而不至有伤气化”，然水蛭等消癥瘕药与补益药同用不过一道法门也，善治者多能识之。攻伐之药、癥瘕之疾，若施补益，何堪少用？若参、芪大剂助热何如？张锡纯言：“更佐以参、芪、术诸补益之品，则消癥瘕诸药不虑其因猛烈而伤人。且又用花粉、知母以调剂补药之热。”此论实为周到之说，其配伍用药环环相扣，方能疗疾而无虞。医者倘能如张锡纯面面俱到，不致顾此失彼，则可堪大任。二者，山药煮粥送服水蛭，水蛭气味腥腐，刺激性强，患者多难耐受，张锡纯煮粥送服，减弊增效。《医学衷中参西录·医案·妇女科·处女经闭》载“（水蛭）其性并不猛烈，惟稍有刺激性。屡服恐于胃不宜，用山药煮粥送服，此即《金匮》硝石矾石散送以大麦粥之义也。且山药饶有补益之力，又为寻常服食之品，以其粥送水蛭，既可防其开破伤正，且又善于调和胃腑也”。张锡纯此法源宗仲景，而又有变通。

张锡纯既承前贤，又发己见，师古不泥，中学为体，旁参西学，兼收并蓄，自水蛭一味可窥一斑。（姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室  张钟文 山东大学深圳研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）