急性心梗冠脉内应用尿激酶原改善心肌灌注水平可行性研究

引言：此前，国内外研究均显示，超过60%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在高血栓负荷。高血栓负荷是STEMI患者经皮冠脉介入治疗（PCI）术后无复流的独立危险因素。

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》指出，对于冠脉造影发现的血栓高负荷患者，可给予重组人尿激酶原10~20 mg 冠脉内靶向溶栓，达到降低冠脉内整体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。

本Meta分析研究结果再次证实重组人尿激酶原在STEMI患者急诊PCI术中高血栓负荷处理中的临床应用价值。

一、研究背景

冠心病是一种慢性持续性的疾病，可不同程度引起冠脉管腔的狭窄甚至闭塞，从而导致心肌细胞缺血缺氧或坏死，是造成死亡的常见原因，在临床上主要表现为两种类型：急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS），而其中急性心肌梗死（AMI）更是与患者死亡率密切相关。

近年来，随着PCI技术的引入，AMI的预后有了显著改善。新的药理和机械血运重建策略，可对“罪犯”血管或梗死相关动脉（IRA）进行及时的再通治疗。PCI仍是治疗AMI的金标准。

不过，临床研究发现，部分患者经急诊PCI术后心外膜闭塞冠脉已得到正常开通，但由于微循环血液仍不能完全恢复，缺血心肌组织无有效再灌注，表现为冠脉血流减慢或无血流。

国外相关文献报道显示，PCI术后无复流与较差的心功能及不良心血管事件密切相关。PCI术后无复流及慢血流现象已成为当今冠脉介入治疗的重要影响因素。

本研究应用循证医学方法，Meta分析多个小样本研究，旨在评价、分析并进一步验证AMI急诊PCI术前冠脉内应用尿激酶原的疗效与安全性。 

二、资料和方法

2.1研究类型 比较“尿激酶原+PCI”与“常规治疗+PCI”对于AMI患者心肌血流灌注、心功能改善、主要不良心血管事件（MACE）及出血事件发生率的不同影响的随机对照试验。无论是否为单盲、双盲，不限随访时间。患者种族、年龄、性别、国籍、信仰不限。

2.2研究对象 经诊断符合急诊行冠脉介入治疗的AMI患者。

2.3干预措施 试验组采用 PCI术结合冠脉内给予尿激酶原；对照组采用PCI术结合常规治疗。

2.4临床疗效评价指标 治疗后患TIMI血流分级、校正的TIMI帧数（cTFC）、左心室射血分数（LVEF）、MACE事件的发生率以及出血反应的情况等。

三、研究结果

3.1文献检索结果 初步检索得到相关文献265篇，剔除重复文献后剩余100篇，经逐层筛选后，最终纳入10篇文献。其中，中文文献9篇，外文文献1篇。共纳入AMI 患者1252例，其中对照组628例，试验组624例。

3.2术后TIMI血流分级 8个研究报道了治疗后TIMI血流分级指标，共917例，异质性检验提示各研究间无异质性，Meta分析使用固定效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后TIMI血流分级高于对照组，差异具有统计学意义（图1) 。

图1 治疗后 TIMI血流分级

3.3术后校正的TIMI帧数 5个研究报道了治疗后cTFC指标，共502例，异质性检验提示各研究间有异质性，Meta 分析使用随机效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后cTFC 低于对照组，差异具有统计学意义（图2）。

图2 治疗后cTFC分级

3.4术后住院期间及1周内左心室射血分数 6个研究报道了治疗后住院期间及1周内LVEF指标，共690例，异质性检验提示各研究间有异质性，Meta分析使用随机效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后住院期间及1周内LVEF高于对照组，差异具有统计学意义（图3）。

图3 治疗后住院期间及1周内LVEF

3.5术后1个月内左心室射血分数 3个研究报道了治疗后1个月内LVEF，共460例，异质性检验提示各研究间有异质性，Meta分析使用随机效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后1个月内LVEF 高于对照组，差异具有统计学意义。

3.6 术后6个月左心室射血分数 2个研究报道了治疗后6个月LVEF，共230例，异质性检验提示各研究间无异质性，Meta分析使用固定效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后6个月LVEF高于对照组，差异具有统计学意义。

3.7 术后1个月内主要不良心血管事件 10个研究报道了治疗后1 个月内MACE，共1252例，异质性检验提示各研究间无异质性，Meta分析使用固定效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后1个月内MACE发生率低于对照组，差异具有统计学意义（图4）。

图4 治疗后1个月内MACE事件

3.8术后1年主要不良心血管事件 3个研究报道了治疗后1年 MACE 事件，共291例，异质性检验提示各研究间无异质性，Meta分析使用固定效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后1年 MACE事件率低于对照组，差异具有统计学意义。

3.9术后1个月内出血事件 8个研究报道了治疗后1个月内出血事件，共1072例，异质性检验提示各研究间无异质性，Meta分析使用固定效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后1个月内出血事件与对照组差异无显著性。

3.10术后半年以上出血事件 2个研究报道了治疗后半年以上出血事件，共252例，异质性检验提示各研究间无异质性，Meta 分析使用固定效应模型执行。结果显示，试验组患者治疗后半年以上出血事件与对照组差异无显著性。

四、研究结论

AMI患者行急诊PCI之前，冠脉内应用尿激酶原溶栓，可进一步改善患者的心肌灌注水平，改善患者PCI术后左心室功能，降低主要不良心血管事件的发生率，且不增加出血事件的发生，具有较好的临床疗效。