依据腹诊辨证使用桃核承气汤

笔者跟随内蒙古自治区名中医田雨青先生学习腹诊后，重新认识了腹证。《伤寒论》第106条言：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”笔者未跟师前将“少腹急结”仅理解为患者有少腹部疼痛、胀满、拘急不舒甚至硬痛拒按或痛苦不可名状的自觉症状。跟师学习后，笔者认识到腹诊在临证中非常重要，腹证不仅是患者的自觉症状，也是他觉症状，并且更加客观、真实。《伤寒派腹诊·腹候篇》载：“少腹急结者，少腹拘结而急痛也。如拘挛状然也，按之则必痛也。或有痛挛于腰脚者也，桃核承气汤主之。”《中医腹诊学》载：“结证是邪气凝结于内，或气血瘀滞结块，聚结不散，自觉局部结胀不通，疼痛不移，按之痛或不可近手，腹肌紧张、挛急，触之如条索状。”“若触之少腹左侧如条索状，用手指尖轻轻地快速从脐旁向左髂窝擦过，患者突然感到疼痛而曲膝，或紧皱眉尖，是少腹急结之证。”“少腹急结”为腹诊的他觉症状。

田雨青综合各家说法，将“少腹急结”的具体腹证总结为：“脐左旁、左少腹压痛，按之有结，重按痛甚，痛而上引。”（《经方治大病实录：危急重症诊疗五十年》）“少腹急结”是桃核承气汤的主证，也是其腹证，即脐旁或左少腹部压痛明显，压痛向上或向外放射。

依腹证直接选方用药，简单有效，易掌握。现将笔者在跟师学习后辨证使用桃核承气汤的验案分享如下。

余某，女，59岁，2022年5月16日初诊。刻下：胸闷、心慌1周，口干苦，腹胀，嗳气，心烦，焦虑，大便干，小便利，上午九时多头晕，肢体乏力。家属及本人疑心其患重病，2021年3月2日曾在医院心内科住院治疗，经检查后，诊断为心脏神经官能症。查胸部CT：双肺多发肺结节，较前未见明显变化，建议年度复查。舌淡，尖红，有裂纹，苔黄白厚腻，脉左沉滑，右弦滑，腹力4/5级，上腹、脐中压痛甚，左少腹压痛甚，向外放射，右少腹压痛。

诊断：阳明病。

方用桃核承气汤：桂枝10g，大黄20g，桃仁10g，芒硝10g，炙甘草10g。3剂，日1剂，分3次空腹服。

5月20日复诊：患者服药后每日大便5~6次，胸闷、口干苦、头晕程度均较前减轻，自觉腹部松软，心情转佳。舌淡，尖红，有裂纹，苔白腻干，脉左弦紧，右弦滑，腹力4/5级，上腹、脐中压痛甚，左少腹压痛减轻，向外放射，右少腹压痛。守前方继服3剂。服药后患者喜笑颜开，说“我现在全好了，没想到中医这么神奇，六服药，二十多块钱，六天，我的病就好了！”

按 跟师前遇此类案例，笔者通常选用脏腑辨证。“胸闷，腹胀，心烦，焦虑”“舌淡，尖红”“脉弦滑”属肝郁气滞，“口干苦，大便干”为肝郁化火，火性炎上，熏蒸口舌则出现口干苦，火热蕴结肠道，灼烧津液则致大便干。然“头晕，肢体乏力”却有类似“虚”的表现。此时，笔者多会纠结是否存在气血不足的情况，可能会告诉患者要分几次来解决问题。跟师学习后，笔者必腹诊，依据腹诊选方。“腹力4/5级，上腹、脐中压痛甚”，有大柴胡汤、当归芍药散腹证，但“上腹压痛、左少腹压痛甚，向右放射”为桃核承气汤主证，跟随田雨青临证时，他常告诉我们，“腹证也要分主次，抓主证”。故依据腹证给予桃核承气汤原方。临证时笔者心中思虑，“胸闷，腹胀，焦虑”为实证，“心烦，口干苦，大便干”为热证，选用逐瘀泻热的桃核承气汤应该对症，而“头晕，乏力”应该是田雨青常说的因瘀致气血失调而表现出来的假“虚”，患者用药后的反馈也证实了当时的猜测。

依据腹诊结合患者病症选用经方可以让医生更加客观的辨证选方，减少了辨证中医生的主观臆想，提高了辨证的准确度。（王静 罗强 聂慧 田雨青  内蒙古自治区乌海市蒙医中医医院田雨青工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）