大柴胡汤治郁证案

杨某，女，32岁，2018年7月就诊。主诉：身困乏力、失眠多梦2个月。患者目前在国外攻读博士，半年前因学习压力大导致情绪抑郁、失眠多梦，继而出现注意力不集中，心情烦躁，口苦，腹胀，大便干。国外医院按焦虑症处理，患者服药3个月后不见好转，故回国治疗。刻下：面色萎黄，精神萎靡，身困乏力，失眠多梦，心慌，时有汗出，不思饮食，口苦口臭，大便1周1次，按压心下痞硬，腹胀满，月经3月未至。舌红，苔黄腻，脉沉弱。

诊断：西医诊断为抑郁症。中医诊断为郁证。

六经辨证：少阳阳明少阴太阴合病。

治则：清解少阳阳明郁热，温补少阴太阴里虚。

方用大柴胡汤加味：柴胡24g，黄芩9g，清半夏12g，枳实9g，白芍10g，大黄（后下）9g，龙骨30g，牡蛎30g，附子6g，黄芪15g，大枣4个，生姜（自备）3片。5剂，水煎服，早晚温服。

二诊：胃口稍好，身困乏力稍减，睡眠明显好转，大便2天1次，余症无变化，守方继服5剂。

三诊：诸症明显好转，大便1天1次，患者情绪改善，信心倍增，嘱西药逐渐减量，守方继服5剂。

四诊：诸症尽愈，予医院自制药“柴胡解郁丸”和调理脾胃方药。停用西药。

按 患者在国外攻读博士，毕业难度大导致情绪抑郁、失眠多梦、不思饮食、口苦，为邪热郁滞少阳；大便1周1次、腹胀满、按压心下痞满、口臭、舌红苔黄腻，为邪致阳明腑实；面色萎黄、精神萎靡、身困乏力、心慌、时有汗出、月经3月未至、脉沉弱，为少阴太阴里虚。

大柴胡汤是仲景群方中开郁泻火第一方，为少阳阳明合病主方。《伤寒杂病论》关于大柴胡汤的条文有四条。往来寒热、热结在里、心中痞硬、心下急、按之满痛、呕吐而下利、郁郁微烦等症，是历代医家研究此方的主要依据。

患者情绪抑郁，日久郁热，症见心情烦躁、口苦口臭、腹胀痞满、大便干结不通，此为典型的少阳阳明合病，与大柴胡汤方证对应。患者起病之因明确，因情志致病病在少阳，日久郁热内结在阳明，为少阳阳明合病。时下所见不思饮食、面色萎黄、心慌时有汗出、神疲乏力、精神萎靡、失眠多梦，虽与患者病久因实致虚有关，主要还是过用抗焦虑药抑制脏腑功能所致。虚象为标，病本为实，属虚实夹杂之证。患者虽众多虚象，但年轻体壮仍可攻之，谨守病机，仍处大柴胡汤以和解少阳、内泻热结，加附子、黄芪振奋脏腑功能，攻补兼施，方证对应，故取得理想效果。

患者一诊并未见明显效果，二诊时再诊再辨，患者虽虚象明显，但年轻体壮，邪实为本，故仍坚持初念，守方再用，以攻为主，没有被标虚影响。二诊用药后诸症大减，是对笔者“域阀论”很好的说明。“域阀论”即任何疾病症状的出现与消失都是正邪交争的表现形式。“域”是指发病范围，“阀”是指发病程度或病愈程度。疾病发病的“域阀论”是指患者体内的邪气累积到一定程度才会有外在的诸症表现。以药愈病“域阀论”即若方药对证，但诸症没有缓解的表现，乃是患者体内邪气充盛，仅服几剂药，药力微弱，对邪气影响较小，当坚持服用，药力强盛，攻伐邪气，量变引起质变，才会有诸症缓解的表现。本案更加坚定了笔者“谨守病机、辨证论治”的信心，只要辨证正确，守方坚持，医患同心，方能治愈。（作者刘同坤，系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南中医药大学附属濮阳市中医医院主任医师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）