从辨正气之虚实定病证的寒热阴阳

《伤寒心法要诀》载：“漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”即在八纲辨证看来，世间一切疾病其病位离不开表里，病性不外阴阳。医圣张仲景创造性地提出半表半里的病位，使得病位由表里变成了表、里、半表半里。病位、病性如经纬相交，构成六经。

《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张景岳在《景岳全书·传忠录》里说：“凡诊病施治，必须先审阴阳。”而火神派鼻祖郑迁安也说：“医学一途，不难于用药，而难于识证。亦不难于识证，而难于识阴阳”。（《医理真传》）可见辨阴阳的重要性。

伤寒大家胡希恕强调人患了病，首先是代谢机能的改变，而其改变不是较正常为太过，便是较正常为不及，如其太过，则患病机体亦必相应的要有亢进的、发扬的、兴奋的等这类太过的病征反映出来，即称之为阳证。如其不及，则患病机体，亦必相应的要有衰退的、消沉的、抑制的等这类不及的病征反映出来，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳（《伤寒论释义》）。首都医科大学附属北京中医医院呼吸科副主任医师马家驹指出这里的阴证阳证是结论，是通过四诊得出的结果，而这个结论来源要落实在望闻问切各个维度的寒热和虚实上。

张景岳也曾讲：“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键，明此六者，万病皆指诸掌矣”（《景岳全书·传忠录》）。如何万病皆指诸掌？就是会辨病位、辨病性。

寒热容易理解，寒指寒性证，热指热性证。患病机体反映为寒性证候者，即称之为寒证；患病机体反映为热性证候者，即称之为热证。基于以上阴阳的说明，则寒为不及，当亦阴之属，故寒者亦必阴，热为太过，当亦阳之属，故热者亦必阳。

虚实在传统的认识中是“邪气盛则实，精气夺则虚。”即虚指人虚，正气虚；实指病实，邪气实。对此，马家驹提出另一种观点，更易于理解，即应更关注人体正气的虚实，即虚指人虚，正气虚；实指正气不虚，或称为“正气实”。如中医的治则不外乎扶正、祛邪，扶正扶的是正气，即虚则补之；祛邪虽祛的是邪气，但因正气不虚，即单纯祛邪而不予扶正，即“正气实”。

基于唯物辩证法“外因是变化的条件，内因是变化的依据，外因通过内因而起作用”这一普遍真理，患病人体之所以有六经八纲这样一般的规律反应，其主要原因，亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于人体抗御疾病机制的内在作用，而这正是我们所谓的正气。正气与邪气相争决定着疾病的发生、演变和转归，而正气在其中则居于主导地位。以下援引笔者的一则验案加以说明。

李某，男，49岁，2023年12月25日初诊。患者于2天前出现咳嗽、发烧，体温最高达39.7℃。自服布洛芬、磷酸奥司他韦、蒲地蓝等后不效，发热反复发作。血常规：白细胞计数6.93×109/L，中性粒细胞百分比72.7%，淋巴细胞百分比27.3%，C反应蛋白42.1mg/L，超敏C反应蛋白42.07mg/L。甲型流感病原检测（+），乙型流感病原检测（-），肺炎支原体抗体MP-IgM（-）。胸部CT（-）。刻下：体温39.1℃，恶寒，头痛，全身疼痛，无汗出，鼻塞，流涕不多，口干渴、无口苦，咽痛，咳嗽，伴少量咯白痰，小便黄，大便可。舌淡，苔白，脉浮紧数。

辨证：太阳阳明合病。

治则：解表兼清里热。

方用大青龙汤加减：麻黄18g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，生姜15g，大枣10g，生石膏45g，桔梗10g。2剂，颗粒剂，开水冲服，6小时服1次，服第1次药后加辅汗法发汗1次。

12月26日二诊：患者初诊当天中午服药后喝了碗热汤面，然后覆被而睡，醒来后内衣湿透，头发如洗，顿感身轻如故，体温降至36.2℃。晚上7时又服1次，前半夜安然入睡，凌晨3点左右开始再次出现恶寒发热，全身汗出，自感冷汗，体温38.5℃。即服1粒布洛芬，晨起体温38.2℃。于是患者再次来诊。刻下：恶寒甚，体温38.3℃，冷汗出，疲乏无力，头痛，身酸痛，鼻塞，口干、不苦、不思饮，仍有咳嗽，伴少量白痰，小便量少，大便可。舌淡，苔白，脉沉细弱。辨证为少阴太阴合病（夹饮）。治以温阳解表兼以化饮。方用桂枝加附子汤加厚朴、杏仁：淡附片10g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，生姜15g，大枣10g，厚朴15g，杏仁10g。2剂，颗粒剂，开水冲服，6小时服1次。

12月28日三诊：患者服上药后汗出渐止，恶寒、发热等症缓解，已无明显咳嗽，无口干口苦，乏力好转，无头身疼痛，纳可，二便正常。舌淡，苔白，脉沉略弦。嘱其清淡饮食，未再开药。

按 初诊时，患者发热，恶寒，头痛，全身疼痛，无汗，鼻塞，流涕，脉浮紧，为典型的太阳伤寒证。口干渴，咽痛，小便黄，脉数提示里有热。故先辨六经为太阳阳明合病。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”故予大青龙汤加减治以解表兼清里热。

二诊时，患者服药后大汗出而恶寒甚，冷汗不止，头痛，身酸痛，鼻塞，提示表未解。口干、不苦、不思饮，咳嗽伴少量白痰，小便量少，舌淡，苔白，提示里有饮。患者大汗后疲乏无力，小便量少，脉沉细弱，为津液已伤、陷入阴证。症如《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。故辨六经为少阴太阴合病（夹饮），治以温阳解表兼以化饮。

依据症状，本案患者初诊辨六经为太阳阳明合病，而到了二诊却从少阴太阴合病论治而愈。太阳和少阴又该如何去鉴别？胡希恕提出六经来自于八纲，太阳是表阳证实证热证，而少阴病是表阴证虚证寒证。从八纲区分太阳少阴，从理论上讲，就存在两个标准，一是寒热，二是虚实。

《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。”从表面来看，发热恶寒属于阳证，无热恶寒属于阴证。阴阳取决于发热与否，取决于寒热。但临床中太阳病也不一定都会有发热，比如《伤寒论》第3条也提到“太阳病，或已发热，或未发热”，而少阴病也并非都不出现发热，比如本案患者在二诊时已经陷入了阴证，但仍有发热恶寒，因此可见单纯的从寒热不能完全鉴别太阳和少阴。

发热恶寒是正邪交争的表现，正气足，正邪交争有力，可表现为发热恶寒。正气不足，无力抗邪，可表现为但寒不热。不论是发热恶寒，还是无热恶寒，决定因素不在于邪气，而在于机体正气的虚实。

本案患者二诊脉象由初诊的浮紧变成了脉沉细弱。说明其证已由阳证陷入了阴证。正气已虚，所以要扶正祛邪。因此处方还加用了温阳强壮的附子，这也体现了中医治病始终关注的是人体的正气。因此临床上判断阳证、阴证，判断太阳、少阴，并不是完全以是否发热为判断标准，而更多的是以正气是否充足（虚实）为标准。

对于人体正气而言，又有阴阳气血津液之分，如阴虚、阳虚、气虚、血虚、津虚等。经方体系下，正气更多指的是阳气。因此，阳气足的人，发病后的证型就是阳证，因阳气实，正邪交争剧烈，机体功能亢奋；阳气虚的人，发病后的证型就是阴证，因阳气虚，正气无力抗邪，机体功能沉衰不足。

辨虚实，是辨正气的虚实，正气的虚实决定了外在的寒热症状表现，寒证、热证是正邪交争的反应，正气的虚实才是证候的关键。正气的虚实可以决定病证的寒热，从而决定病性的阴阳，可见辨虚实的重要性。（王海龙  河北省保定市易县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）