平脉辨证经方治验三则

脉虽居四诊之末，然有定夺之功。气血生于脏腑，鼓荡于经脉，外见而为脉，故知脉即可知脏腑，诊脉可知病位、阴阳、虚实、寒热、预后，为医者不可不识。孙思邈曾言“夫脉者，医之大业也，不深究其道，何以为医者哉”。兹将平脉辨证经方治验三则录于后，与同道共享。

案一

钱某，女，32岁，2019年11月23日初诊。主诉：发热4天。4天前患者受凉后出现鼻塞流涕，随即发热，11月21日至急诊就诊。查血常规提示单核细胞比率15.7%，余正常。血清淀粉样蛋白17.2mg/L，予地塞米松、泰诺林等治疗，热稍退，旋即又起。11月22日查胸片提示两肺纹理增多改变，加用阿奇霉素抗感染，发热仍有反复。11月23日至我处就诊，就诊时发热仍在，测体温38.7℃，自觉恶寒，无汗，全身酸痛，无头痛，咳嗽，无痰，咽痛似火灼，时有鼻血。舌红，苔薄白，脉紧略数。

辨证：风寒袭表，兼有郁热。

方用麻黄汤加减：麻黄9g，桂枝6g，杏仁6g，炙甘草3g，黄芩10g。3剂，颗粒剂，冲服，日1剂。麻黄汤为发汗重剂，恐汗出太过，嘱患者于诊室服药，方便观察。半小时后微微有汗出，复测体温37.6℃，嘱患者回家续进余药。

11月26日二诊：患者诉服至第2剂药后恶寒、身体酸痛、发热基本消除，咽喉疼痛已愈九成，3剂药后已无明显症状，唯稍觉乏力，嘱停药，以米粥自养。

按 患者发热、恶寒、无汗、身体酸痛、脉紧，显为太阳伤寒表实证。鼻血为红汗，为邪出无门，迫血为汗，当以麻黄汤治疗。但此案脉紧之外尚见数脉，《伤寒论》第52条虽有“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”的记载，但该患者咽痛为伤寒表实证所不备。风寒之邪，常袭肌表，风热之邪，多走鼻咽，患者症见咽痛脉数，合而观之，当解为有化热之象更为贴切，遂予麻黄汤加黄芩，发散风寒，兼清肺热。药后症解，反证辨证允当。

案二

王某，女，59岁，2020年12月3日初诊。主诉：咽痛咽干1年。刻下：咽痛咽干，夜间明显，无吞咽困难，无发热咳嗽，怕冷，汗出偏多，口苦，胃纳可，二便调。既往有高血压病史。查体：咽红，扁桃体略肿大，未见化脓。舌干少津，苔黄，脉大。

辨证：肾精亏虚兼有郁热。

方用金匮肾气丸加减：附子3g，肉桂（后下）1g，熟地黄15g，生地黄30g，山药30g，山茱萸10g，白茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，玄参30g，柴胡10g，黄芩10g，黄精12g。7剂，水煎服，日1剂。

12月10日二诊：诉咽干疼痛明显改善，怕冷已少，口苦自汗不明显，守原方继进7剂。

12月17日三诊：咽干已少，偶有发作，无咽痛，无畏寒汗出，无口苦，脉偏大，症已大衰，宗“中病即止”之旨，嘱停药物，予百合、银耳、山药食养尽之。

按 咽喉为肺胃之门户，咽喉疾患多从肺胃火热论治，此其常也。《灵枢·经脉》载：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”故知咽喉疾患亦与肾相关。该案中患者咽喉干痛、口苦、舌干少津、苔黄，似为火热证，然其脉未见数、滑等象，反见脉大，故火热理论有待商榷。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》言：“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”女子亦然。患者脉大、咽痛、咽干、怕冷，病属少阴，予肾气丸加减补肾填精。口苦为胆热，合柴胡、黄芩透散胆经郁热。

案三

李某，女，36岁，2021年10月14日初诊。主诉：中上腹痛半年。半年前患者自觉中上腹痛，遇冷加重，曾在某医院诊治，以良附丸合乌梅丸加减治疗后症状不缓解，反而大便更不成形。刻下：中上腹仍觉冷痛，无腹胀，无嗳气反酸，稍觉口干口苦，夜寐差，胃纳可，大便次数多，不成形。舌红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：8月11日胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，胃底胃体多发息肉，病理检查提示肠化（+），胃底腺息肉。

辨证：肝郁脾虚，气血不达。

方用小柴胡汤加减：太子参10g，炙甘草3g，黄芩6g，制半夏10g，柴胡10g，苍术6g，陈皮10g，厚朴6g，炒白芍10g，生白术10g，防风3g，炒枳壳6g，生栀子6g，青皮6g，牡丹皮10g，制香附6g。7剂，水煎服，日1剂。

10月21日二诊：患者诉服药后腹部冷痛缓解一半以上，大便基本成形。守方再进7剂。

10月28日三诊：腹部冷痛基本消失，口干口苦已不明显，大便成形，日行1~2次。守上方去牡丹皮，7剂，巩固疗效。

按 《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”前医见腹痛遇冷痛加，便稀，判断为寒凝，以良附丸合乌梅丸加减施治，后腹泻增剧，知其非真寒。该患者脉不见虚象，反有弦滑。弦为肝脉，主气机不畅，滑为有热，又见口干口苦，当属少阳被郁之证。此理同肝郁气滞之四逆散证，彼逆在肘膝以下，此为逆在胃肠之中，气血不达，阳气难伸，虽病位不同，然其“郁”则同，故予小柴胡汤、平胃散、痛泻要方、丹栀柴胡疏肝散疏理气机、调和肝脾，不温阳而阳气自达。（郭召平  上海中医药大学附属上海中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）