“通阳不在温，而在利小便”新解

阳气圆运动

温病大家叶天士认为“热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便”。通阳与救阴是治疗湿热病的两大法宝，其决定湿热病的预后与转归。后世医家多未脱离温病体系而发挥，笔者试从伤寒体系探微。

阳气圆运动

万物生长靠太阳，阳气升降浮沉乃万物变化之根本，人乃天地产物，故变化亦由此出。

《素问·宝命全形论》载：“天地合气，命之曰人。”《道德经·二十五章》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”天下万物皆出一理，同气相求。彭子益认为，“夏”时太阳射到地面之热，经“秋”降入地下，经“冬”藏于地下之水中，与水化合之后，经“春”再由水中升出地面。土居升浮降沉之中，故中气属土。一年之大气（阳气），春升、夏浮、秋降、冬沉，升降浮沉，运动一周，而为一岁。正如《素问·六微旨大论》所言：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣。”平人乃阳气有序升降浮沉之圆运动，东方木气生于北方水气之中，至南方变为火气，火气外发当值，但终须潜藏至土下之水中，方能成为下一个圆运动之根基。阳气“运动圆通”则人身康寿，阳气“运动不圆”则百病丛生。（见图。）

五苓散“通阳”新解

五苓散首见于《伤寒论》，一用于治疗太阳蓄水证；二用于治疗霍乱兼表证。两个主治病证均与“水气”有关，功在通阳化气利水。

《素问·天元纪大论》云：“夫五运阴阳者，天地之道也……在天为寒，在地为水。”《伤寒论》太阳病篇旨在讨论水循环，治水宜效法大禹，重在疏通。平人阳气圆运动离不开有序升发之东方木气和具生生之力的北方水气，而水气乃木气升发之根基，然此水须为温暖之水方能生木，故五苓散用辛温之桂枝（秉水中所生之木火）以温阳化气利水；用甘平之茯苓（秉木气而枢转，秉土气而安五脏，主内外旋转，上下交通）以健脾利水化气；用甘平之猪苓（秉水精所主之木）渗泄以利水。

《素问·至真要大论》之“病机十九条”惟独缺“燥”，盖阳明统属燥金，其令在秋。秋金凉降无阻，阳气收于土下，藏于水中，阳气运动乃圆。笔者认为，泽泻为“泻泽”，“泽”与后天八卦“兑卦”相应，位于正西方，西方兑金乃阳气潜藏之必经要塞。“泻泽”之后，阳气自会有序潜藏，诚如《灵枢·九针十二原》所云：“右主推之，左持而御之，气至而去之。”如此，阳气下一个轮回之圆运动有根则升降浮沉有序。值得指出的是，唯有厚土方能藏住金气收降之阳气，故用茯苓、白术培土气而助脾机转输、渗利水湿，兼服白饮（米汤）与桂枝汤之啜热粥同义，旨在固护胃气，从而间接打通阳气潜藏之道。

综上，据“四季五方”之理，茯苓功在中东方、桂枝（轻用）功在东南方、泽泻（重用）功在西方、猪苓功在北方、白术功在中方，五药配合可行五方水气之令，故名“五苓（令）散”。此方立足阳气升降浮沉之道，意在通阳化气利水，则所通之阳潜降至土下之水中，水火环抱而和气一团，则阳气新一轮圆运动蓄势待发。

五苓散之遣方用药可恢复《素问·五常政大论》之“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺”，即东方升发之“敷和”，南方开降之“升明”，中方化物之“备化”，西方收敛之“审平”，北方闭藏之“静顺”。此方已秉“通阳不在温，而在于利小便”之神韵，不排除叶天士由此而受启发。（林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所  张萌 广西中医大学基础医学院  朱章志 广州中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）