从体质出发：解读儿童抽动障碍的多样性
抽动障碍（TD），是一组起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，以反复、突然和无意识地运动或发声为主要特征，不仅影响患儿的身体机能，还会给孩子造成社交障碍，影响孩子的心理健康，且由于本病患儿症状多种多样，有的孩子抽动频繁有力，抽动幅度较大，有的则发病时频率低、抽动幅度较小，抽动发作时肌体无力，这给疾病的诊断和治疗带来了较大的障碍。对此，中医理论认为，本病的发生和症状差异与孩子的特殊体质倾向有关。
什么是孩子的体质？
我们经常说，某某孩子的体质好，不容易生病，某某孩子体质差，容易感冒发烧，其实是否容易生病只是区分孩子体质情况最简单的方法，从中医体质学说的角度，情况要复杂得多。中医体质学说是以中医理论为主导，研究人类各种体质特征、体质类型的病理生理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说。
总体而言，小儿体质不同于成人，且体质常受先天禀赋因素及后天包括地理气候环境、劳倦、膳食调护、情志、疾病及药物等因素的影响。通俗来讲，孩子由于尚处在发育时期，各脏腑形态及功能尚未发育完全，容易受到各种内在和外在因素的影响，如：流感、环境温度、学习压力、家庭环境等，且由于不同孩子的先天情况和喂养情况都存在差异，这就造成了孩子不同的体质，但有一点是多数孩子的普遍体质特征，那就是“心肝常有余、脾肺肾常不足”。尽管目前对于小儿体质的划分方法还未形成统一的意见，但总体上可以划分为均衡质、肺脾质（Ⅰ型、Ⅱ型）和脾肾质（Ⅰ型、Ⅱ型）等共五种体质类型（表1）。
表1.小儿体质类型
体质类型 | 特点 | 日常特征 | 疾病特征 |
均衡质 | 小儿先天胎禀充足，后天调护得宜，体内各部阴阳相对均衡发展，生机旺盛，长势正常。是健康体质类型 | 小儿各部发育按期增长，皮肤柔嫩，毛发润泽，目中黑睛圆大灵活而有光泽，呼吸平顺调畅，饮食按期增加，睡眠安静，二便调畅，舌质正红，苔薄白或白润，姿态活泼，哭声洪亮和顺，语声清晰，智力发育正常、热情开朗。 | 少病，若病多见外感病症、风热证型。一般病情多轻浅，少合并症，即或全身症状明显，若治疗得当，恢复较易。 |
肺脾质 | 多由于后天调护失宜及疾病与药物等因素影响所致。 | 阳多阴少型（Ⅰ型）。小儿形体多一般或偏瘦，生长发育情况一般稍差（体重多不达标）。唇红，不喜食或调试或偏嗜辛辣香燥炙煿厚味之品，大便多干结，睡眠多躁扰不宁，脾气较急躁，好动多汗，舌质红，少苔或苔花剥或虽有苔腻但乏津。 | 易发乳蛾（慢性扁桃体炎）、咳嗽、厌食、口疮、虫证、皮肤疾患等病证，多见热型、湿热型、阴虚型、阴虚挟湿热型等。 |
阴多阳少型（Ⅱ型）。小儿形体及生长发育一般情况尚可，或有偏胖或稍差，面色晄白或偏黄少华，汗多动则尤甚。饮食尚可或稍差，或虽纳食较多但大便不实或先硬后溏，幼小儿常可闻及喉中有痰鸣，舌质偏淡，苔白或腻。 | 易发感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、积滞、泄泻、阳水肿等病证，多见痰湿型、湿热型、气阳不足型、气阳不足夹湿型。 | ||
脾肾质 | 多由先天禀赋不足，又后天调护不当所致。多见于出生体重低及后天人工喂养的小儿 | 阳多阴少型（Ⅰ型）。小儿多形体瘦小或偏瘦，身高体重均不达标准，面红唇红，食少便结，喜动易怒，精神亢奋，睡卧多汗，易惊躁扰，舌质红，少苔或苔花剥或有苔甚腻但乏津。 | 易患感冒高热、乳蛾高热、高热惊厥、咳嗽、哮喘、多动、厌食、盗汗、疳积、皮肤疾患、口腔疾患等。发病时常见热盛型、湿热型、阴虚型、阴虚兼湿热等类型。 |
阴多阳少型（Ⅱ型）。小儿生长发育情况较差或异常，身高体重均不达标（亦可呈现异常身高、体重情况），纳少或无明显异常，大便多溏或不成形，神情多呆滞，少动少语，哭声语声沉弱。舌质淡，苔白或腻或厚腻。 | 易患感冒、哮喘、泄泻及生长发育障碍有关的病证，如五迟、五软、解颅等。病时多见气虚型、阳虚型、气阳不足挟湿型、湿盛型等，病情多缠绵反复。 |
不同体质的抽动障碍的孩子有哪些区别？
我们上述提到，小儿有“脾常不足，肝常有余”的特性，肝血(阴)亏虚，肾阴不足，脾虚痰聚，心火扰动。心肝火旺，内风扰动，则发抽动。基于表1分类标准的调查结果显示，接近90%的患儿均为非均衡体质，其中肺脾I型占比最多，为56.2%，肺脾Ⅱ型占比19.8%，脾肾I型占比13.2%，脾肾Ⅱ型未见。从疾病证型角度，热证是最常见的证型，占比88.14%。因此，在常规辨证施治的基础上结合患儿体质类型，可将抽动障碍的患儿分为脾虚肝旺质、阴虚内热质、脾虚痰湿质、气郁化火质四种类型：
• 脾虚肝旺质：这是抽动障碍患儿最常见的体质类型。这些孩子普遍身体比较瘦弱，元气不足，食欲较差。或者家长溺爱，导致孩子逆反心理强，容易发脾气。这些孩子腹部抽动比较明显、难以静坐，晚上睡眠不安，经常做梦。此外，他们还可能有注意力不集中、记忆力下降等问题。
• 阴虚内热质：这种类型的孩子平时比较喜欢吃煎炸或辛辣的食物，或者因为先天原因，导致身体内热过重。多表现为肢体震颤、手脚发热、口干舌燥、头晕耳鸣等，舌苔较少，或“地图舌”，且大便干结，晚上可能会有盗汗的情况。
• 脾虚痰湿质：这种类型的孩子普遍较胖，平时喜欢吃甜食或油腻的食物，身体内部湿气较重，舌苔又白又厚，大便可能偏稀。这类孩子性格普遍比较温和，多表现为慢性、迁延、无力的抽动症状。
• 气郁化火质：这种类型的孩子存在长期的情绪压抑，可能跟学习压力和家长的关心教育缺乏有关，孩子心情郁闷加上“肝常有余”的生理特征，导致火气过重，舌红苔黄，大便干结。孩子普遍体格瘦弱，性格内向不稳定，敏感而多虑。临床表现四肢抽动频繁有力，脏话连篇。
体质学说如何助力抽障碍的治疗？
对于抽动障碍的病因病机，多数中医医家倾向于肝风内动为核心，或兼有外感风邪或夹有内伤痰饮，或伴有脾肾虚损，治法大都以平肝息风为总原则。在中医药领域，儿童抽动障碍是国家中医药管理局确定的中医药优势病种之一，临床治疗有效率高，复发率低，无明显毒副作用，尤其是医生及家长关注的神经精神类不良反应小，其原因与中医的整体观念和个体化治疗有关。以较为常见的肝亢风动质为例，临床治疗主要多选用天麻、钩藤平肝熄风，栀子、黄芩清肝降火。
中成药方面可选用芍麻止痉颗粒，其主要成分为白芍、天麻、钩藤、灵芝、酸枣仁、黄芩等11味中药材，均为治疗儿童抽动障碍的常用药材，具有平抑肝阳，息风止痉，清火豁痰的功效，用于抽动障碍中医辨证属肝亢风动、痰火内扰者。其高质量的随机对照试验结果显示抽动严重程度降低方面与指南一线药物硫必利等效，并进入了欧洲Tourette综合征和其他抽动障碍临床指南——版本 2.0。需要指出的是，抽动障碍是一种极其复杂的疾病，其表现与儿童体质和疾病本身的辨证均有关系，临床治疗中需要结合患儿体质和抽动的具体证型综合考量。
中医理论认为体质是在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。小儿体质是抽动障碍发病的内因，也是小儿发病的基础，如掌握小儿体质特性，进行“因质制宜”的治疗及喂养护理指导，对抽动障碍的预防和疗效的提高都有重大意义。
（注：以上内容仅供参考）
（天士力供稿）
(责任编辑:王迪)
