“杂合以治”疗顽咳

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院西苑医院主任医师张雪亮从事中医临床、科研工作40载，提倡标本辨证、名方合用，擅用经方治疗各种内科常见疾病及疑难杂症。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将张雪亮辨治慢性咳嗽验案一则整理分析如下。

王某，女，68岁，2024年4月10日初诊。主诉：咳嗽10余年。10余年前外感后咳嗽，间断服用中西药，未见明显效果，现咳嗽，咳白痰，咽痛，胸闷气短，偶有心悸，无胸憋胸痛，乏力，胃胀反酸，无烧心、胃痛，两胁胀，纳一般，入睡困难，易醒，二便调。性格急躁。既往史：高血压病，子宫全切术后、胆囊全切术后。个人史：已绝经。家族史：母亲患高血压病。

辅助检查：2024年4月6日胸部CT提示考虑上叶下舌段慢性炎症病变，右肺散在微结节，大者直径约3mm。

诊断：咳嗽（肝郁脾虚）。

方用张雪亮悦心方合止嗽散加减：佛手15g，代代花15g，炒栀子10g，百合30g，合欢皮15g，制远志15g，合欢花15g，麦冬15g，桔梗15g，甘草15g，浙贝母15g，炒桃仁10g，杏仁10g，海浮石20g（先煎），鱼腥草20g，前胡15g，紫菀15g，马鞭草15g。14剂，水煎服。

4月25日二诊：症状稍好转。守前方加余甘子15g。14剂，水煎分温二服。

11月21日三诊：症状同前。守前方去合欢皮，加北沙参15g、百部12g。

12月6日四诊：症状稍好转，患者情绪低落，询问是否能治好。张雪亮回答：“咱们多种方法一起上。”患者说：“我以前扎过针没管用。”张雪亮笑言：“一起上的重点在同时运用，应该能有效果。”

处方：1.中药：前方去栀子，加干姜5g，五味子15g。14剂，水煎分温二服。2.针灸：双肺腧火针加拔罐，天突、列缺、神门、膻中毫针针刺，留针20分钟。3.食疗：茶饮：百合30g煮水，每日代水饮；药膳：每日服用川贝炖雪梨，以川贝母2g研粉与一只雪梨一同炖服。

12月20日五诊：咳嗽大减，痰少，无胸闷气短。患者喜笑颜开：“之前是症状减轻10%，这回只剩10%了。”守前方去百部，加桑叶10g。14剂，水煎分温二服。

按 患者标在肺，本在情绪，中药治疗思路基本不变，以调畅情绪之悦心方合宣肺化痰止咳之止嗽散加减治疗。

悦心方是张雪亮的经验方，在临床运用颇多，由佛手、代代花、合欢花、炒栀子、百合等组成，能疏肝解郁、清热除烦、安神定志。止嗽散为止咳名方，出自《医学心悟》，包括桔梗、甘草、紫菀、百部、前胡等药物。合欢皮能解郁安眠，远志不仅安眠，还能止咳。麦冬、桃仁、杏仁、鱼腥草、海浮石、马鞭草等配合加强宣肺化痰止咳利咽之力。

对慢性病、疑难杂症，张师讲究“杂合以治”。“杂合以治”思想首先出现在《黄帝内经·素问·异法方宜论第十二》中，原文是：“故圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”张志聪注解：“夫天有四时之气，地有五方之宜，民有居处衣食之殊，治有针灸药饵之异，故圣人或随天地之气，或合地之宜，或随人之病，或用针灸、毒药，或以导引按摩杂合以治各得其宜。”大意是高明的医生能够洞悉患者病情，掌握治疗规律，并采用多种治疗方法，因时、因地、因人制宜地灵活应用，以疗愈疾病。

张雪亮强调，“杂合以治”，重点在于同时采用多种治疗方法，包括标本杂合、内外杂合、治养杂合、中西杂合、加强心理疏导等内容。张雪亮以《伤寒论》举例，书中应用的各类疗法就多达10余种，如汤、散、丸、代茶饮、温针、烧针、普通针刺、灸、熏、熨、潠、灌、纳肛等方法，如桂枝汤证中，服桂枝汤后需啜热稀粥一碗以助药力，药食并用，另在第16条描述：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”针刺风池、风府再服桂枝汤来解表。很多慢性病、疑难杂病患者使用过多种治疗方法，包括中药内服、中药外用、针灸、推拿、拔罐、食疗等，但多是分别使用，而非同时运用，故效果有限。该患者同时运用中药内服、针灸拔罐、食疗等，方取得良好疗效。（邓琼  北京市通州区龙鼎园社区卫生服务站）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）