《类证治裁》论治血症要点

《类证治裁》是清代林珮琴所著，书中对血症的论治有较为详细的阐述。如对出血的病因、部位、症状、颜色、性质、脉象等均有独到见解，并分别对吐血、衄血、蓄血、溺血、便血等不同病症进行了详细分析。以脏腑辨证为主，书中一一列举了相应的治则、方药，并附有验案。现将其论治要点概述如下。

辨出血主因

林珮琴在血症总论中指出：“血也，生化于脾，宣布于肺，统于心，藏于肝，化精于肾，灌输百脉，其清而纯者，为守脏之血。清中之浊者，为腑络之血。清中之清者，为营经之血。皆有气以护之，膜以隔之，络以通之，原不至于上溢而下脱也。”明确指出“一有偏伤，或怒劳迫而上升，或阴阳虚而失守”为吐血、衄血、呕血、咯血、咳血唾血的主因；“阴虚阳搏，或阳衰阴脱，或湿热下陷”为崩中、漏下、溺血、便血、肠风血痢的主因；吐血“外因系火风暑燥之邪，内因系肝肾心脾之损”；“凡跌扑伤损，及努力负重忿怒气逆，皆使瘀血停蓄”，为瘀血内停的主因。

从出血部位症状辨

林珮琴认为，吐血出于胃，衄血、咳血出于肺，呕血出于肝，咯血出于心，痰涎之血出于脾，唾血出于肾；鼻血为衄，口鼻俱出为脑衄，耳血为衈，目血为眼衄，齿血为牙衄，舌血为舌衄，九窍俱出为大衄；胸前一孔出血为心漏，脐间出为胃血，肤血为红汗、为肌衄，上出如泉涌，为血溢。冲任不摄为崩漏，由精窍出，溺孔痛为血淋。由膀胱出，不痛为溺血。下注之血，多因房劳伤肾。便后血为远血，由肠胃来；便前血为近血，由肛门出。

凡血症见咳嗽喘满，及膈左右胀痛者，病在肺也。如膻中一丝牵痛，或懊恼嘈杂者，病在心包也。如腹部不饥，食不知味，吐涎沫者，病在脾也。如胁肋牵痛，躁扰不安，往来寒热者，病在肝也。如气短似喘，咽痛声哑，骨蒸盗汗者，病在肾也。如呕吐烦渴，大热不得卧者，病在胃也。鲜血随唾而出，或涎中有血，缠如丝，散如点者，多源于肾。血从脘胁呕吐，良由暴怒火逆，胸满胁痛，伤肝动血。血出口鼻，属肺脾二经，积劳伤脾。血出耳窍，属肝肾二经。血出目窍，属肝火迫络损系。血出齿缝牙龈，属胃肾二经。血出舌上如线，多属心包火。

从出血颜色脉象辨

林珮琴指出，色稠红为结阴便血，其血色鲜稠为热迫注；色稀淡为脾胃虚寒；清而色鲜，四射如溅为肠风；浊而色暗为脏毒；脓血杂痢为肠澼；射血如线为痔血。晦淡无光者，阳衰不能摄阴。阳症吐衄，血色鲜红；阴症血色紫暗如猪肝。粉红者肺血；鲜稠脓紫者脾肝血；痰唾杂红点红丝者肾血。

阳症脉洪滑，阴症脉虚数。病若吐衄，脉当沉细，失血脉数大为阳盛，脉细为血少；细数为阴火郁于血中；尺滑而疾为血虚有热；芤为失血；弦紧胁痛为瘀结。寸大尺微为肺伏火；尺盛而寸虚，为肾虚阴火；右脉虚大为脾胃火；左脉数盛为肝胆火。凡衄血之脉，数实坚劲，或急而不调，皆难治。失血脉微细小缓者易治，洪数实大弦急，或虽小按之如循刃，皆不治等论述。

辨证论治

林珮琴治血症强调整体观念，以调理脏腑为主，注重辨证，务求实用，组方选药得当。治疗法则有多种，主要用清火泻实、补脾益气、补血、补肾、疏肝、清肝火、降气、活血化瘀等治则。

清火泻实：若火灼风温之呛血，宜甘凉肃降，用沙参、麦冬、贝母、天花粉、玉竹、石斛。对吐血后胸满痛、脉洪大有力的，用当归、牡丹皮、酒大黄、玄明粉从大便导之。林珮琴告诫：“不可骤用止涩，不可专行腻补，不可轻用苦寒，不可妄用攻伐，审症切脉以调之。”如火迫血逆致衄者，治宜清降，选用生地黄饮子、茜根散。火热亢极而衄者，治宜苦寒咸寒，如黄连、黄芩、栀子、玄参等。暴衄治须凉泻，如用犀角地黄汤。蓄血血结胸膈，烦渴谵语的，用桃仁承气汤。

补脾益气：唾血脾虚不摄者用加味归脾汤。衄血思伤心脾，惊悸不眠，用归脾汤。劳伤元气，咳嗽发热，用补中益气汤。便血久而气陷血脱，用补中益气汤。衄血气衰血脱，神疲昏愦，用独参汤。嗽血成劳，肌削神疲，五心烦热，咽干颊赤，盗汗减食，人参饮子或四君子汤加黄芪、鳖甲、麦冬、五味子。吐血血色鲜紫，吐后神疲懒言，以补气药摄之，宜独参汤。

补血：治血虚甘温为主，宜人参、鹿胶、阿胶、熟地黄、枸杞子、炙甘草、龙眼肉、红枣。吐血夺精亡血者，宜人参、海参、熟地黄、河车、五味子、枸杞子等，急固真元，大填精血。吐血血虚发热，用当归补血汤。

补肾：吐后房劳伤肾，阴血失纳者，宜用青铅六味饮加五味子、牛膝，壮水镇阳。咳血因肾水亏，火炎烁金，肺燥络损，治宜壮水清金，宜六味丸加麦冬、五味子。咯血由房劳伤肾，火载血升，咯血成块，系由肾虚痰泛。初用白芍、牡丹皮、茯苓、枣仁、山药等。后必滋补肾阴，以安其血，六味饮加牛膝、麦冬、五味子。衄血欲伤肾精，阳虚失纳，上喘下逆，都气丸加枸杞子、菟丝子。溺血肺肾阴虚，口干腰酸，用六味丸。溺血日久，肾虚液涸，六味阿胶饮。

疏肝清火降气：吐血郁损肝阳，宜用六郁汤。郁损肝阴，宜用阿胶、蛋黄、白芍、生地黄等。怒动肝火，宜用苏子、郁金、降香、丹皮、栀子等苦辛降气。衄血怒伤肝阴，火冒头晕，用生地黄、牡丹皮、栀子、阿胶、桑叶。血从脘胁呕出，暴怒火逆，胸满胁痛，伤肝动血，宜柴胡疏肝散。

活血化瘀：蓄从高坠下，恶血停留，腹胁痛不可忍，用复元活血汤。少腹硬满，大便黑色，用抵当汤。血瘀而结，宜苦泻之，酸泻之，大黄、桃仁、三棱、苏木、红花、茜草根、山楂、琥珀等。

另有血虚热当凉润；血虚寒宜辛热。气逆血升宜苦降；血虚而滞，宜辛甘以和之；血滞而痛，宜辛温以行之；血陷下，宜辛苦香以举之；血滑脱，宜酸涩以收之；血积而坚，宜咸寒以软之；血燥，宜甘润以滑之；风淫袭血，散之。丰富多彩的治则，均可充分体现出林珮琴对血症论治的独到见解及实用价值。

验案举隅

案一

韦氏，晡热呕咳痰血，此上损候也。用阿胶（蛤粉炒）、百合、茯神、鲜藕、潞参、山药、白芍、丹皮各二钱，川贝母一钱，五味子四分，红枣五枚。二剂红止，热渐退。去丹皮、阿胶、鲜藕，加栝萎仁。二服痰嗽亦除。

案二

族子，劳力伤阴，口干鼻衄，颊赤神疲。是冬阳不潜，当春脉洪晡热，系引动温邪。先治温，后治劳。黑山栀、生地、白芍、丹皮、麦冬、沙参、蔗汁。三服脉洪已退，鼻衄亦止。而右尺不静，龙焰未熄。宜滋阴潜阳，六味丸料去泽泻，加龟板、淡菜、五味、白芍。煎服十剂效。（马建国  马龙  马金榜 山东省曲阜市第二人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）