说说“温化”

作为中医学的一个常用治疗方法，温化即温而化之，意指以温热药助阳以化除阴寒之邪。兹结合文献对此加以分析。

温化之理

《素问·宝命全形论》言“人生有形，不离阴阳”，认为人体是一个由阴阳构成的对立统一的有机整体。《素问·阴阳应象大论》又言“阳化气，阴成形”，高度概括了人体阴阳的功能特点。其内在机理即如《类经》所注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”

尽管阴阳二者相互依存，相互为用，不可分离，即所谓“孤阴不长，独阳不生”，但中国传统文化又尤为推崇阳气在天地间的主导地位。如《皇极经世书》曰：“阴对阳为二，然阳来则生，阳去则死。天地万物生死主于阳，则归于一也。”《物理小识》亦言：“天道以阳气为主，人身亦以阳气为主，阳统阴阳。”中医学也是如此，如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《中藏经》云：“阳者生之本，阴者死之基……得其阳者生，得其阴者死。”《类经图翼》指出：“阳之为义大矣。夫阴以阳为主，所关于造化之原，而为性命之本者，惟斯而已。”“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”《内经知要》言：“在于人者，亦惟此阳气为要。苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天之无日等矣。”《景岳全书》曰：“人得天地之气以有生，而有生之气即阳气也。”

被后世称为扶阳派或火神派开山鼻祖的郑钦安更是推崇“阳主阴从”说，如《医理真传》中记载“阳者，阴之主也。阳气流通，阴气无滞”“阳者，阴之根也。阳气充足，则阴气全消，百病不作；阳气散漫，则阴邪立起”“气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸；阳停一刻，阴即停一刻”。郑氏门生卢铸之进一步总结出扶阳的精要之言“人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”。由此可知，人体中属于阴的精、血、津液等营养物质，只有在阳气的温化下才能被利用以维系生命活动，否则即有可能转化为各种病理产物如湿、痰、饮、水、瘀等而成为阴邪。

中医学认为，水、湿、痰、饮分则为四，合则为一，即所谓“一源而四歧”，都是人体津液不归正化的产物。就其形质而言，湿为水的汽化状态，弥散而无形；水为湿的聚合状态，清澈而澄明；痰与饮是介于水、湿之间的状态，犹如水中混有杂质，稠浊者为痰而近于湿，清稀者为饮而近于水。就其分布而言，湿性重浊、黏腻，尤易困中或趋下（困于头项则每由风引而至）。水多流动，可泛溢肌表，呈现四肢或全身浮肿（因风而起者也可见于头面、眼睑）。痰则可随气机升降而无所不及，内至脏腑经络，外达筋骨皮肉，从而形成多种病证。如《丹溪心法》言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”若因风而动，既可上蒙清窍而见卒然昏仆、不省人事，又可阻滞经络而见㖞僻不遂、言语不利等。而饮之既成，则常停留于局部，如肠胃、胸胁、胸膈、肌肤等脏腑组织的间隙或疏松部位。就四者的关系而言，湿停而聚之为水，水停而留之成饮，饮留而凝之成痰。由于同源异态，临床常见两者相兼、难以截然分开的情况，如痰湿、痰饮、水饮、水湿等。

至于瘀，实为停积之血，是血行滞留的病理产物。其成因繁多，但其中的气虚、阳虚、寒凝、痰阻等均为常见。

对于这些因于阳虚或阴盛而成的阴邪，惟有温化，方能除之。而若因受体质内环境、兼感邪气及疾病演变等因素的影响，这些阴邪出现了热化迹象，如痰热、水热、瘀热等，则应视情调整为清化或温清并用。

温化之法

温化在临证中的用法，概括起来主要有以下几种。

温阳化饮

对于饮的治疗，《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之。”何以用“温药”？《医学衷中参西录》云：“惟心肺阳虚，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，若大雨之后，阴雾连旬，遍地污淖，不能干渗，则痰饮生矣。”何以为“和”？《金匮要略本义》云：“言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。”说明饮之成是一个渐变的过程，宜渐消缓散。

张仲景治饮，以温阳化饮为原则，辨证选用苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸等。对此，《临证指南医案》总结为“外饮治脾，内饮治肾”。《医医病书》则进一步指出：“苓桂术甘汤所治之饮，外饮治脾也；肾气丸所治之饮，内饮治肾也。”同时还体现了原则性与灵活性的结合，即根据饮停的位置及病势，又因势利导给饮邪找出路，如以小青龙汤发汗解表、温阳化饮，以己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤、甘遂半夏汤、十枣汤等攻逐水饮。概而言之，量小势缓者宜温化而渐消，并杜绝生饮之源；量大势急者则宜顺势而为，发汗、利水或攻逐予饮以出路。

后世医家每以仲景为范组方用药，如《医垒元戎》载有五饮汤（人参、陈皮、枳实、白术、茯苓、厚朴、半夏、泽泻、猪苓、旋覆花、前胡、桂心、芍药、甘草），用于治疗酒后伤寒、饮冷过多而致的五饮；《医学衷中参西录》载有理饮汤（白术、干姜、桂枝、茯苓、白芍、橘红、厚朴、甘草），用于治疗心肺阳虚、脾胃饮停证。

温化痰湿

痰湿是人体津液代谢过程中的一种复合病理产物，随所停部位而为害甚广。在肺者，可见咳嗽或喘息、吐痰量大且白黏、胸闷等；在脾胃者，可见脘腹痞满、不欲饮食、大便溏泄等；上蒙清窍者，可见眩晕或头重昏蒙、胸闷、呕吐痰涎、食少多寐等；停于皮下者，可见皮下肿起如核的结块，多少不一、不红不肿、不硬不痛，触之软滑而能移动等。但不论痰湿居于何处，所共有的舌象特征最为常见的是“舌质淡、苔白腻”。

《景岳全书》尤为强调脾肾在痰治疗中的作用，“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也”“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”“治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”。

温化痰湿又可进一步分为温化寒痰，方如苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤等；温化寒湿，方如甘草干姜茯苓白术汤、平胃散、藿香正气散、加减寿脾煎（党参、白术、当归、山药、干姜、莲肉、苍术、白芷、焦艾）等；温化痰湿，常以二陈汤、理中汤或四君子汤为底方，根据痰湿的具体情况进行加减化裁。

温阳化水

水不自行，赖气以动；水不自化，赖阳以蒸。一旦阳气不足，则煦化无力，水失敷布而难以为用，停于皮下则为水肿。其间主要涉及肺、脾、肾三脏。《景岳全书》云：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”

阳虚水停者，自当温阳化水，方可选用五苓散、真武汤、实脾饮等。而考虑到水之特性，常辅以利水之品，如车前子、茯苓皮、猪苓、冬瓜皮、大腹皮、玉米须等，使停积之水尽速而除。

温阳化瘀

《素问·调经论》指出：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣（涩）而不流，温则消而去之。”《素问·举痛论》亦云：“寒气入经而稽迟，泣（涩）而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”由此可知，血得温而行，得寒而凝。

阳虚血滞或寒凝血脉者，均当温阳化瘀，所用多为味辛性热之品，方可选补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤、少腹逐瘀汤、温经汤、生化汤、桂枝茯苓丸等。因于痰滞经络者，当痰瘀同治，方如化痰四物汤（当归、川芎、赤芍、陈皮、姜半夏、白茯苓、桔梗、枳实、青皮、香附、生姜）、栝楼薤白白酒汤、牵正散等。

温化之用

湿、痰、饮、水、瘀等阴邪，致病每呈病程慢久、病变有形、病情淹缠。若有相关征象，自当温而化之。若无相关征象，亦应根据“阴成形”之理，考虑温化之法。临证中许多医家根据长期体验，总结出“有形之病，非痰即瘀”的观点。而所用温药又大致可分为温通与温补两类：温通者以辛温者为主，意在解除阴邪遏阳；温补者则以甘温、咸温者居多，意在提高阳气水平、改变阳虚状态。

后世对具有温化作用的经方有诸多应用与发挥，如《金匮要略》中的苓桂术甘汤，现今报道可用于支气管炎、支气管哮喘、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、心力衰竭、美尼尔氏综合征等有痰饮内停者；桂枝茯苓丸，现今报道可用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、异位妊娠、卵巢肿瘤、不孕症等有瘀阻胞宫者。广东学者赵亮更是著有《经方温化发微》，系统阐释了温化寒湿的必要性和重要性，介绍了用经方温化治疗的涉及上、中、下焦的32种病证，并有不少独到心得。如认为痛风以湿邪为基础、寒邪为关键、风邪为诱因，常以桂枝芍药知母汤加减治疗；再如认为带状疱疹后遗神经毒每以阳虚为本、肝郁为标、血瘀为患，常治以麻黄附子细辛汤、小柴胡汤与瓜蒌甘草红花汤合方化裁；又如治疗膀胱咳（咳而遗溺），若为水蓄下焦，膀胱气化失司者，宜用五苓散加人参，若为上虚不能治下，土虚不能制水者，宜选苓甘五味姜辛汤，等等。

《温病条辨》中载有化癥回生丹（人参、肉桂、两头尖、麝香、姜黄、公丁香、川椒炭、虻虫、三棱、蒲黄炭、藏红花、苏木、桃仁、苏子霜、五灵脂、降真香、干漆、当归尾、没药、白芍、杏仁、香附、吴茱萸、元胡索、水蛭、阿魏、小茴香炭、川芎、乳香、良姜、艾炭、益母膏、熟地黄、鳖甲胶、大黄、米醋），用药竟至36味，乍看颇为庞杂，主旨却是通过温热之药驱寒邪、通经络、化瘀结，主治气滞血瘀之腹内癥积，疼痛拒按，且面色少华、倦怠乏力者。

《辨证录》载有温化汤（人参、茯苓、巴戟天、鳖甲、白术、黄芪、肉桂、神曲、枳壳、白豆蔻、山楂），主治因恣食燔熬烹炙、馨香甘肥之品，致食不能化，胸中饱闷，久则痞满，似块非块，似瘕非瘕，见食则憎，面色黄瘦，肢体日削者。

已故山西名医李可认为急性心衰存在着阴寒内盛、心阳欲脱的状态，拟破格救心汤（附子30～200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10～30g，山萸净肉60～120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g），救治心衰而屡获奇效，真可谓重剂起沉疴，艺高人胆大。

国医大师刘祖贻认为，阿尔茨海默病病位在脑，以肾虚为本、瘀血阻于脑络为标，治以温补肾阳、化瘀通络，拟方温肾健脑通络汤（淫羊藿15g，巴戟天10g，熟地黄10g，枸杞10g，菟丝子10g，五味子10g，黄精30g，全蝎5g，灵芝15g，僵蚕10g，珍珠母30g，茯苓10g，柴胡10g，山楂15g，丹参30g，红花10g，石菖蒲10g），获得较好疗效。

综上所述，尽管历代都强调阳气的作用，但用温化之法仍应以辨证结论为依据，以温热之药行化解之用。此正是：温化针对阴邪立，阴邪每成有形疾。温热一到凝渐化，益火自能消阴翳。（朱光 河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）