​非酒精性脂肪性肝病治验一则

开栏的话：曾斌芳是第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，新疆中医肝胆脾胃学科奠基人，深耕临床38载，融汇经典与现代，倡“阴阳调和、气血冲合”理论，创“虚热痰滞”病机学说。擅治慢性萎缩性胃炎、糖脂代谢紊乱性疾病及肿瘤。今起本版开设“曾斌芳临证验案集萃”栏目，刊载其临床验案，以飨读者。

非酒精性脂肪肝病多缘于内伤饮食不节，致使脾土失其健运之职。湿为阴邪，其性重着黏滞，最易阻滞气机，痹阻肝络，遂此病。《症因脉治·痰证》云：“痰之为病，变化百出，皆内因七情，外感六气，中宫失清化之令，薰蒸结聚而成。须分所兼之邪治之。”此言痰饮湿浊之生，非独一端，而脾胃功能受损，实为始作俑者。

第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医院主任医师曾斌芳治疗非酒精性脂肪肝病，以湿瘀滞并治为主，以肝脾肾同调为要。治痰者，需健脾化湿，祛痰通络，使痰饮湿浊得化，气机得以畅通；治瘀者，则宜活血化瘀，行气止痛，使瘀毒得散，肝脏得以疏泄。二者相辅相成，共奏化痰祛瘀、调和气血、恢复肝脾功能之功。

刘某，女，45岁，2023年10月7日初诊。主诉：四肢乏力1年余。既往有非酒精性脂肪肝病、高血脂、高血压病史。刻下：形体肥胖，四肢困重乏力，晨起痰多，活动后头晕，纳眠尚可，大便偏溏，1日2~3次，小便如常。舌淡胖大，边有齿痕，有瘀斑，苔白稍腻，脉弦涩。

诊断：西医诊断为非酒精性脂肪肝病；中医诊断为肝浊（痰湿困脾证）。

治则：治宜健脾祛湿，化痰通络。

方用曾斌芳自拟芪茵方加减：生黄芪30g，茵陈15g，山楂15g，茯苓20g，猪苓12g，白术9g，泽泻9g，陈皮9g，法半夏9g，钩藤15g（后下），川芎9g，荷叶6g，川牛膝9g，白蒺藜9g。14剂，水煎服，早晚温服。

10月21日二诊：患者服上方后四肢困重乏力减轻，晨起吐痰减少，无头晕，大便次数减少，大便仍偏溏，纳眠可。舌淡稍大，有瘀斑，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉细。守上方去猪苓、钩藤、白蒺藜，加补骨脂15g、党参20g、肉豆蔻6g、炙甘草10g。14剂，煎服法同上。

11月4日三诊：服上方后患者诸症减轻，大便时干时溏，舌淡，苔白稍厚，脉细。守二诊方继服。14剂，煎服法同上。

11月18日四诊：诸症明显减轻，守二诊方继服。14剂，煎服法同上。

后陆续随访半年，未再发病。

按 患者为中年女性，长期饮食失节，违逆脾胃之性，致运化之机受阻，湿邪乘虚而入，壅滞经络之间，久病而虚，发展为肝浊，故见四肢困重、大便偏溏、晨起痰多、脉沉细之象。今脾运失司，水液代谢失常，湿浊内生，久则化痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，湿邪之性黏滞重浊，既耗损脾胃之阳气，又阻滞气机之流畅，故患者四肢沉重如缚，行动不便，大便溏薄，此乃脾虚湿盛之典型表现。晨起痰多，乃因夜间静卧之时，湿痰易于沉积，待晨起活动，则随气机升腾而上逆于口。脉沉则病在里，细则气血两虚，预示着病势已深，正气日渐耗损。曾斌芳强调“病久入肾”。肾，为先天之本，内藏元阴元阳，主宰水液代谢。脾为后天之本，病久迁延，必累及于肾，肾阳不足，无以温煦脾土，则脾之运化功能愈发衰退。加之湿痰久滞不化，更添气血运行之障碍，肾气亦因此难以恢复，从而形成恶性循环。

故在治疗上，先健脾以复脾之运，化痰以除病之标，继而温肾助阳温煦脾土，以打破恶性循环。首诊方中用黄芪补气升阳，益卫固表，用以增强脾土之运化功能。茯苓、白术二药相伍，共奏健脾渗湿之功，使水湿得以从内而化，从下而去。茵陈、猪苓、泽泻，皆善利水渗湿，三药合力，则水湿浊邪无所遁形。陈皮辛散苦降，性温而燥，长于理气健脾，燥湿化痰；半夏辛温而燥，善化痰湿，又能降逆止呕，二者相配，化痰之力倍增，痰浊得除。山楂善消食化积，活血化瘀，尤宜于肉食积滞，又能行气散瘀，助气血流通无阻；川芎辛温香窜，走而不守，上行头目，下达血海，为血中之气药，既助黄芪生发之气，又可行气活血，使补而不滞，血活则病易除；荷叶轻清升散，能清暑化湿，升发清阳，与茯苓、白术相伍，则升清降浊，相得益彰；白蒺藜、钩藤，二者共奏平肝潜阳之效，以防肝木过旺克伐脾土；牛膝入肝肾二经，既能活血通经，又能引水下行，使水湿痰浊之邪从下而竭，不致上逆为患。综观全方，标本兼治，攻补兼施，既健脾化痰以治其本，又利水渗湿、平肝降浊以治其标。二诊，患者头晕未发，痰浊有减，但仍大便偏溏，故加入补骨脂、肉豆蔻以温肾助阳，伍党参、炙甘草以补脾土之气。三诊、四诊患者诸症减轻，效不更方。曾斌芳深谙“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之道，肝木易横逆犯土，脾土受侮则运化失司，故在治疗肝病时，先以白术、茯苓等甘淡平和之品健脾益胃，培土固本，以防肝病之传变。然又洞悉“土壅木郁”之机理，知脾虚湿浊阻困，亦可反制肝气之疏泄，致木郁不伸。然疏肝之法，非唯行气一途，恐其过犹不及，反伤阴液。故选白蒺藜、钩藤等品，轻扬疏散，甘凉平肝，以避行气之弊。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，五脏之病，久则必及于肾。故在治疗中，曾斌芳温肾助脾，选用补骨脂一味，此药辛温入肾，能温肾助阳，益精填髓，与健脾之品相得益彰，共奏脾肾双补之功。（林煜榆 新疆医科大学 王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）