一贯煎合麻子仁丸治疗便秘

便秘有虚、实之分，临床以排便次数减少、粪便干硬、排便困难为主症。笔者针对虚证便秘，临证以增水行舟为根本治则，常运用一贯煎合麻子仁丸加减辨治，常获良效。现分享心得如下，以飨同道。

患者女，47岁，2025年2月9日初诊。主诉：大便干结3月余。患者自述3月前无明显诱因出现大便干结，排便困难，未予重视及特殊处理，症状呈现进行性加重。刻下：大便干结，排便困难，3～5日一行，矢气频繁。平素乏力嗜睡，眠浅易醒，余无不适。舌红有草莓点，舌中有细小裂纹，苔少，脉细。

诊断：便秘（阴血亏虚，肠燥失润）。

治法：滋阴养血，润肠通便。

方用一贯煎合麻子仁丸加减：生地黄15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子10g，苦杏仁10g，炒白芍10g，麻子仁8g，炒枳实10g，厚朴10g，肉苁蓉10g，太子参15g，炒白术15g，茯苓10g，炙甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。

2月14日二诊：患者诉服药后大便干结明显改善，大便1～2日1行，排便顺畅，矢气减少，仍感乏力嗜睡，眠浅易醒。舌淡红，草莓点消退，舌中裂纹减少，苔薄白，脉细。守上方加炙黄芪20g、炒酸枣仁15g、茯神20g。5剂，水煎服，日1剂。

2月19日三诊：患者诉服药后便秘、乏力、眠浅基本痊愈，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉细。守上方继服7剂，水煎服，日1剂。嘱饮食起居规律节制、心情舒畅以防复发。

按 一贯煎出自《续名医类案》，主治肝肾阴虚、肝郁气滞证，有滋肝疏肝之效，临证以胸脘胁痛、咽干口燥、舌红苔少为辨证要点。此方证主要病位在肝，与肾、肺、胃肠联系密切。肝主藏血，肝阴血亏虚，一则肝肾同源，肝病累肾，水木不生，阴亏于下，二则肺喜润、胃喜湿，皆恶燥，肝虚肺胃失养，燥热内生，下移肠腑，肠道失润，燥结于上。另一方面，肝主疏泄、体阴而用阳，肝虚阳亢，气机疏泄不利，则可致心肾失济，肺失宣降，胃肠浊逆。方中重用生地黄滋阴养血，佐当归、枸杞子增强滋水涵木、补益肝肾之力；北沙参、麦冬滋养肺胃；少伍川楝子疏肝理气、泄热止痛，《中风斠诠》云“楝本苦燥，而入于大剂养液队中，反为润燥之用”，全方阴血并养，补疏兼施，使肝阴得濡，肝阳得舒，共奏滋肝疏肝之功。临床常用本方治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等病属此证者。

麻子仁丸见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，其为脾约证的代表方，临证以大便鞕燥、小便频数、脉浮而涩为辨证要点。以方测证，虽名脾约，实在胃热，胃强脾弱，脾不行津、胃热迫液偏渗膀胱致肠道失润，则大便坚、小便数，肠中燥结不排又加添胃热，从而形成“脾约—胃热—肠燥”的恶性循环。《名医别录》言麻子仁“逐水，利小便，破积血，复血脉”，佐杏仁、芍药、蜜润燥滑肠，大黄、枳实、厚朴泄热通便，全方润肠、滑肠、攻肠三法并举，肠腑畅通，胃热下泄，热泄阴复，脾约可愈。临床常用本方治疗老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘等病属此证者。

此患者大便干结、排便困难，结合舌红苔少、中有裂纹、脉细等症，可辨为阴血亏虚、肠燥失润之证。肝藏血、主疏泄，肝阴血亏虚，肺胃失养，气机不利，肺与大肠相表里，肺失肃降，肠气涩滞，腑道不通，且肠上连胃，肠胃一体统属胃家，胃阴不足，肠燥津亏，腑道失荣，则见粪坚难排。遂用一贯煎合麻子仁丸滋阴养血、润肠通便，佐肉苁蓉温阳通便，“善补阴者，必于阳中求阴”也，太子参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾运气，脾旺不受约束，为胃行其津液以加强增水行舟之效。二诊大便干结明显改善，随症治之，加炙黄芪、炒酸枣仁、茯神补气除乏、养血安神。三诊诸症基本痊愈，便效不更方，继服以收全功。

细察此案，观方中用药，虽云此便秘核心病机为阴血亏虚、水少舟停，滋阴养血、增水行舟是其根本治法，然阴阳互根互用，气血相伴相生，滋阴须温阳，养血须补气。故在一贯煎的基础上，选用肉苁蓉温阳通便以增强滋养阴液之力，用四君子汤健脾散精的同时增强养血润燥之功。阴血得阳气方能源源化生，阴充血盈，肠道水满则舟自行，再佐麻子仁丸行气畅腑、润肠通便，标本同治，便秘痊愈。（李克  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）