运用张声生调态消癥法 辨治慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变

慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生的一种慢性胃部疾病。胃癌前病变是指易转变为胃癌的组织病理学变化，指胃上皮内瘤变（异型增生）。岐黄学者、首都医科大学附属北京中医医院消化科主任张声生将二者病机凝练为“五态一癥”，即“虚、浊、滞、瘀、毒、癥”，并提出慢性萎缩性胃炎与胃癌前病变的治疗大法为调态消癥，灵活选用古代经典名方，为慢性萎缩性胃炎与胃癌前病变的中医诊疗开创了新思路。

用健脾益胃类名方调虚态

慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变虚态常表现为脘腹胀满、食少纳呆、神疲乏力等症。张声生临证多选用四君子汤加减，将原方中峻燥的人参易为药性和缓的党参，茯苓则换为长于渗湿健脾而不伤阴的生薏苡仁。

虚态又可分为脾气虚、脾阳虚与胃阴虚，针对于脾气虚明显，兼有胃下垂的患者应重用生黄芪，辅以少量升麻、柴胡提升脾气，取补中益气汤之意。脾气虚兼有阳虚则将党参易为炙黄芪，脾阳虚明显则可选用理中丸。胃阴虚表现为胃脘隐隐灼痛、饥不欲食、口干舌燥等者，胃镜下特点常见胃液减少、黏膜增生、明显萎缩，常选用麦门冬汤。

用利湿降浊类名方调浊态

张声生认为，浊态可分为寒湿浊态与湿热浊态。寒湿浊态可表现为胸脘痞闷、腹胀纳差、头重如裹、肢体沉重、倦怠嗜卧、口中黏腻、便溏、小便清长等，治疗可以半夏厚朴汤作为基本方，另可加苍术、陈皮，取平胃散之意。若浊态患者出现“心下痞硬，噫气不除”，或见恶心，甚或呕吐明显，则可考虑选用旋覆代赭汤下气消痰。

湿热浊态可分为湿重于热与热重于湿。若湿重于热者，可出现纳差、胸脘痞闷、呕恶吞酸、面若油垢、口苦、大便黏腻不爽、小便黄赤等症状，治当清热利湿泄浊，治疗应选用三仁汤作为基本方，并加用竹茹、竹沥、礞石、胆南星等清化热痰之品。若热重于湿者，可出现口苦口臭、身热不扬、皮肤瘙痒、湿疹、大便黏腻臭秽、肛门灼热、小便短赤不畅等症，治疗可考虑用除湿汤加栀子、龙胆草等。

用理气通滞类名方调滞态

张声生将滞态分为气滞、湿滞、寒滞、食滞与络滞。气滞主要表现为脘腹顶胀、肠鸣矢气、情志抑郁不舒等症，治应疏肝理脾行滞，以四逆散为底方。若肝郁较重加香附、佛手，胀痛甚者加元胡、郁金、娑罗子等。

湿滞主要表现为脘腹满闷、口淡无味、食少纳呆、少气懒言、大便稀溏、脉濡细等，可选择半苓平胃散作为基础方。若湿滞久化热可选用除湿化痰汤清热燥湿、化痰行滞。

寒滞则表现为胃脘部拘急疼痛，进食生冷或受寒后加重，呕吐清水痰涎，对此可用理中丸或小建中汤作为基础方。

食滞表现为脘腹饱胀、呕吐酸腐、嗳气吞酸、大便臭如败卵等症，可选用消导类经典名方如枳术丸、保和丸或枳实导滞丸等，增强化食补脾之功，且临床可根据食积类型加用鸡内金、麦芽、谷芽、山楂等消食化积，若腹胀较重，可加用槟榔、厚朴、大腹皮行气除满。

络滞属气血壅滞于胃腑络脉，叶天士倡导“久病入络”，在慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变形成“络滞”时，说明病程已久，但此时由于病变仅限于微血管，可能难以表现出典型的瘀血症状，故可用四物汤。该方补血活血，但活血之力缓和。

用活血化瘀类名方化瘀态

瘀态临床表现多为胃部刺痛，痛处固定，夜间明显，爪甲青紫，舌质紫暗，常兼有瘀斑、瘀点，舌下络脉青紫、增粗或迂曲，脉弦涩等。胃镜表现为胃黏膜暗红、粗糙、不平整甚或出现颗粒。血虚致瘀者，除瘀血征象外，还可见头晕乏力、心悸失眠、面色少华等症，方用四君子汤变方加黄芪合桃红四物汤。气滞成瘀者，还可见肝气郁结，表现为急躁易怒、腹胀肠鸣等症，可在桃红四物汤的基础上配伍枳壳、柴胡、香附、佛手。血寒凝滞者，还可见刺痛遇寒则剧，平素胃脘部怕冷、四末不温等症，可选用当归四逆汤。血热瘀阻者，还可见心烦失眠，入夜身热，舌色绛紫、舌质干燥少津等症，可选用犀角地黄汤化裁。

用解毒散结类名方调毒态

张声生将毒态分为湿毒、痰毒与热毒三种类型。湿毒偏盛表现为食少纳呆、身体沉重、形体肥胖、大便黏滞不爽等症，可选用半苓平胃散加车前草、玉米须等。

痰毒偏盛表现为时常恶呕、头晕昏蒙、咽部有异物感、体内多发结节等症，可选用旋覆代赭汤合二陈汤加枳实、浙贝母、白芥子、胆南星等。

热毒偏盛表现为胃部灼痛、口舌生疮、口苦口臭、大便秘结等症，镜下可见胃黏膜红肿糜烂，可选用泻心汤加用蒲公英、石膏、知母等苦寒直折，还可加用生地黄、玄参等顾护阴液。

用消癥散结类名方消癥积

慢性萎缩性胃炎患病日久，脾胃正气不足，长期被毒邪所伤，浊、滞、瘀、毒之邪胶结凝聚，胃黏膜可在内镜下观察到局部的颗粒或结节隆起，或病理学检查判定为胃上皮内瘤变（异型增生）等，属于胃内癥积。其治法可分为化瘀消癥法、化痰消癥法、解毒消癥法。

若患者症见胃脘疼痛固定、口淡不渴、舌暗红、苔白厚腻，胃镜见胃黏膜粗糙呈颗粒样、色暗红，当视作瘀血内停而成癥，治当化瘀消癥。方用抵当汤化裁，将大黄改为性微寒的丹参，或改为活血圣药三七。若瘀血轻者易水蛭、虻虫为三棱、莪术；瘀血重者还可加地龙化瘀搜络。

若患者症见形体肥胖、腹胀纳差、头身困重、苔白厚腻、脉弦滑，胃镜表现为胃黏膜局部颗粒或结节、黏液稠厚，当视为痰浊凝聚而成癥，治当化痰消癥。寒痰癥积者方用温胆汤加味；痰热癥积者可用黄连温胆汤加浙贝母、竹茹等清化痰热，还可加海浮石、海蛤壳、海藻等化痰软坚。

若患者症见胃脘灼痛、拒按、消谷善饥、脘腹胀满、恶呕纳差，胃镜可见胃黏膜粗糙呈结节或颗粒，或伴见胃内黏液混浊，黏膜充血、糜烂，此乃毒积成癥，治当解毒消癥。方可选用鳖甲煎丸化裁，还可加用具有抗癌防癌特殊作用的中药，如山慈菇、藤梨根、半枝莲、蒲公英、白花蛇舌草等。（王一冲  赵鲁卿  李丹艳 刘吉祥 姜伟艳 首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）