从胆热扰神论治昼夜颠倒所致不寐

昼夜颠倒型不寐乃当代情志病之顽疾，其病机根于少阳枢机失司，胆火夹痰扰动心神。本文基于“少阳为枢”理论，贯穿三焦气化、营卫运行、阴阳开阖要义，剖析胆腑失和引发寤寐逆乱的病理传变。以一则典型验案，详述黄连温胆汤合栀子豉汤、百合地黄汤之化裁精要，揭示“清胆宁神当佐疏利三焦，滋阴除烦须兼调和营卫”的复合治法，并总结提炼“察舌辨痰热深浅、择时助药气升降、调摄固阴阳枢机”的临证心得。

患者女，24岁，2025年4月15日初诊。主诉：失眠3个月余。患者自诉至少3年时间昼夜睡眠颠倒，晚上不睡觉，白天睡觉。3个月前开始出现失眠，有睡意，但睡不着，入睡很难、睡眠浅，精神亢奋，现在服用褪黑素、解郁安神颗粒，但无效。情绪低落、爱生闷气。睡觉时出汗。纳佳。口干。月经周期30天，行经5天，有血块，量中等，无痛经。4月10日月经至，今日干净。带下正常。二便调。喜食辛辣食物、冷饮。长期饮酒，长期吸烟。舌尖红，苔黄厚腻，脉细弦。

诊断：不寐（胆热扰神）。

治则：清化痰热，养心安神。

方用黄连温胆汤合栀子豉汤、百合地黄汤加减：法半夏20g（先煎），陈皮10g，茯苓10g，甘草3g，炒枳实10g，竹茹15g，黄连10g，大枣10g，生姜6g，栀子12g，淡豆豉15g，生地黄15g，百合30g，柴胡10g，醋香附12g。7剂，水煎服，日1剂，1日2次，下午4点及晚上睡前1小时各服用1次，晚上加服枣仁安神胶囊5粒。

4月18日随访：患者微信告知，下午非常想睡觉，晚上凌晨3点睡觉，能睡到6~7点，嘱其下午再困也别睡，第1顿药推迟到5点，第2顿药晚上睡前1小时服用。

4月20日随访：微信反馈，昨晚12点就入睡，直至第二天7:30，并且未服枣仁安神胶囊，疗效很满意。嘱其规律作息，坚持服药，少食辛辣刺激和冷饮。

按 《素问·阴阳离合论》言“少阳为枢”，司开阖。胆属甲木，应春生之气，主决断而司动静。《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”卫气“昼行于阳，夜行于阴”的寤寐节律，实赖少阳枢机之运转。本案患者昼夜颠倒三载，卫气运行逆乱，正如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”

患者嗜食辛辣冷饮，冷热相激，胆腑乃伤。辛热助火，冷饮遏阳，胆腑本具“中精之腑”特性，以温为舒，以不寒不热、不急不燥、不愠不火为宜，最忌湿热熏蒸。胆有热则神惊，长期烟酒之毒更灼少阳津液，终致胆火炼液为痰，痰热循经上扰神明。此即《医述》所谓“痰随火而升降，火引痰而横行，变生诸证，不可纪极”的病症具象。

上焦痰热壅炽。舌尖红赤，乃热炽于上焦。本案舌虽红而不燥，苔黄厚腻，提示热在气分、痰浊未化。胆火挟痰上犯清阳，心神失守，故见夜不能寐、精神亢奋。

中焦枢机窒塞。脉象细弦如按琴弦，反映木郁土壅之态。《四圣心源》云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”患者情绪抑郁、爱生闷气，乃肝气失疏、胆气不降之候。痰热壅遏中焦，气机升降失司，故虽纳佳而运化不及，此亦《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”之理。

下焦阴分暗耗。经行血块、睡时汗出，显露痰热久羁伤阴之变。虽无痛经，然血块示胞宫瘀热；夜汗非虚，实乃痰热迫津外泄。此虚实夹杂，若徒清其热恐伤真阴，单滋其阴必助痰浊，故需清润并行。

取法《六因条辨》治痰热内扰之旨，以黄连为君，直折胆火。重用法半夏20g，取其“辛开苦降”之性，《本草经疏》谓其“除湿化痰，下逆气”，亦可安神助眠。竹茹与陈皮相伍，一清一燥，化痰而不助火。治胆必和胃，胆气以胃降为顺，痰热得化则胆腑自安。

栀子豉汤本治“虚烦不得眠”，本案取其“火郁发之”之功。栀子，性味苦寒，体轻上浮，既可清宣胸膈郁热，又可导火热下行；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气，二药相合，使痰热从气分透达，避免凉遏冰伏。

重用百合30g，取其“昼开夜合”之象以应寤寐。《日华子本草》言百合“安心、定胆、益智、养五脏”。黄宫绣《本草求真》谓百合“能敛气养心，安神定魄”。生地黄滋阴凉血，《珍珠囊》谓鲜地黄“凉心火……，除五心烦热”，《日华子》谓干地黄“助心胆气，安魂定魄”，二药相合，尤善治痰热伤阴之烦悸难眠。

柴胡升少阳清气，香附理三焦郁滞，《本草纲目》谓香附“利三焦，解六郁”。二药与枳实、陈皮相配，构成“升-降-开-阖”动态平衡，恢复少阳枢机运转。

初诊嘱下午4点及睡前1小时服药，既功专安神，又避免日间思睡。严令“下午再困勿睡”，实遵《类证治裁》“昼寤阳动，夜寐阴静”之理。强制调整作息，实为重建卫气运行节律之外治法。禁辛辣非独防助热，更因多食辛，则筋急而爪枯；忌冷饮非仅防伤阳，实因冷饮遏少阳生发之气，枢机愈窒。昼夜颠倒型不寐乃“形神同病”的典范，治当立足少阳枢机，以“清、化、滋、疏”四法并施。临证需明辨痰热之深浅，权衡阴伤之轻重，更须注重服药时辰、饮食禁忌等调摄之法。治不寐如调琴瑟，弦紧则缓之，弦松则紧之。把握好胆腑“主枢”之性，使气机升降有序，痰热消散有道，阴阳自能交泰，寤寐终复其常。（张 磊  广东省惠州市南同国医馆门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）