治湿疹当以除湿贯穿始终

湿疹（湿疮）是一种由多种内外因素引起的有渗出倾向的炎症性皮肤病。以皮损多形性、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、易成慢性为临床特征。可发生于任何年龄、性别和季节，以先天禀赋不耐者为多，严重影响患者的生活质量。

宋兴系成都中医药大学教授、博士研究生导师，长期从事历代名家学术经验研究。他强调《黄帝内经》“天人合一”观，整体恒动理论体系是中医的学术灵魂，辨证论治是中医诊疗工作的基本原则和最高纲领。笔者有幸跟师学医，现将宋兴治疗湿疹验案一则整理分析如下，与同道共享。

治疗原则

第十一版《中医外科学》教材定义：“湿疮是一种过敏性炎症性皮肤疾患。因其皮损总有湿烂、渗液、结痂而得名……本病相当于西医学的湿疹。”正是因为有了“过敏性”“炎症性”这样的定义，加上疮面腐溃，又最易与“热则易腐”“溃即成毒”等中医认识相贯通，因而形成湿疹以“敏”“热”“毒”为核心要素的认识。也正是以这样的思维为指引，临床治疗湿疹主要用具有抗敏、清热、解毒功效的药物进行治疗，所用方药大多苦寒凝滞。

宋兴强调对一切湿疹的诊治都要有“湿”为主因的基本认识。湿的本质就是水，水性至寒，阴凝重着，最易伤人阳气。感受湿邪的最重要条件首先是先天禀赋所决定的脏腑阳气不足，其次才是久处潮湿环境、长期过食生冷、长期误服寒凉药物等因素的影响。即便湿郁化热或湿热相合为害，湿邪仍然是病症发展变化的核心要素。湿为有形之邪，热为无形之气，治湿热仍当以除湿为主，其次才是清热。有形湿邪一去，无形热邪无所依托而自散。如果主次颠倒，强力清热，则越清热越伤脏腑阳气，越给湿邪的深陷和加重创造条件。正是基于这样的认识，宋兴强调，治湿疹当以除湿贯穿始终，其次才是阶段性地佐以清热解毒。

宋兴认为，湿疹可发生于人体各个部位，发生主因是湿邪郁滞于机体某个层次或部位，久而化毒，轻则溃肤腐肌，甚则蚀脏穿筋透骨而成。肤表湿疹相对轻浅，只要治疗及时，调养得法，疗效相对较好。

宋兴还指出，湿疹病位虽在肤表，但反映出的却是机体脏腑阳气受损，病根轻者在脾，重者兼及心肾。还常易感寒邪而致表里受困。致使水精不能四布，五经不能并行，水液代谢障碍。阳虚湿郁才是本病核心病机。如果只见腐溃外象，不明阳虚湿郁本质，一味使用清热药物，抗生素类、激素类药物去治疗，不仅不会取得良效，还会导致闭门留寇。

治疗要点与方药选择

治疗要点当开宣肺卫、温里壮阳、利水除湿多管齐下。目的在于外除风寒邪气以复人与自然息息相通关系，内壮脏腑阳气以复气液生化流行之机。

宋兴在治疗时，常用羌活、防风、川芎、桂枝、苏叶等散寒解表。尤其强调桂枝、川芎既可散寒解表，又可温通血脉，是开郁闭、助心阳、促气化的优选药物。常用附子理中汤壮元阳，促运化，助气化。还辅以五苓散利水渗湿，助阳化气，再佐芳香化湿之川藿香，加强解毒能力。《临证指南医案·虚劳》道“填补以实其下，血肉有情皆充养身中形质”“余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血”，方中加入鹿角粉温肾助阳。与此同时，宋兴还常用微量肉桂、适量蛇床子等，谓“肉桂可激活下焦元气，强化五脏六腑生机；蛇床子既可壮大下焦元气，又可从里透表，托邪外达，有助机体攘外安内、托邪固本、除旧布新等一系列复杂生命活动的加速推进，产生积极增效作用。”临床所见，确如其言，用这样的配伍结构治疗湿疹，效果良好，且患者愈后肤色、精神、体力也同步提升。

验案举隅

魏某，男，11岁，2024年7月13日初诊。主诉：身体四肢皮肤瘙痒1周。患儿自出生起患湿疹，时间长达9年，西医诊断为特异性皮炎，使用抗生素等消炎类药物治疗，百无一效；继而用激素类药物以及清热类的中成药进行治疗，虽症状有所缓解，控制了2~3个月，但易复发，而且复发症状更加严重，2022年11月在宋兴处经治疗后好转。2024年7月在爷爷家过暑假时突然四肢湿疹爆发性复发后，前来宋兴处就诊。刻下：精神萎靡，少气懒言，面色晦暗，患处不停结痂、脱落、渗水。患童右侧大腿与小腿后侧、右手大鱼际与无名指背侧呈播散性碎裂痂皮，痂面有少许黏稠分泌物。大便偏软，患处瘙痒难忍，夜间瘙痒加重。舌苔薄白腻满布，舌尖红，舌体略胖大，脉细滑。

诊断：西医诊断为特异性皮炎，中医诊断为湿疹（阳虚寒郁湿滞）。

治则：温阳散寒化湿。

方用附子理中汤合五苓散化裁：制附片5g（先煎半小时），红参2g，炒白术10g，炒苍术10g，干姜5g，桂枝10g，猪苓10g，茯苓10g，盐泽泻10g，羌活5g，独活5g，川芎5g，川藿香10g，肉桂2g，皂角刺5g，蛇床子5g，鹿角粉1g（冲服）。7剂，水煎服，日1剂，1日3次，嘱其暂停服用治疗此病的其他药物，忌食清热及辛辣类食物，病愈后亦注意勿食生冷肥甘之物。洗剂（外用）：艾叶10g，石菖蒲10g，土茯苓20g，肉桂3g，白鲜皮10g。先用清水擦洗全身无皮损处，再用洗剂煎水反复浸洗患处，每天2次。

7月20日二诊：瘙痒减轻（家长告知同时在搽莫匹罗星软膏），结痂大部脱落，新肤红嫩，少许未脱落的痂壳黏液大多已吸收。舌红，苔薄白腻满布，脉细滑。二便正常，余无不适。处方：制附片5g（先煎半小时），红参2g，炒白术12g，炒苍术10g，干姜7g，桂枝10g，猪苓10g，川芎5g，川藿香15g，肉桂2g，蛇床子5g，鹿帽粉1g（冲服），佩兰10g，金钱草10g，升麻7g，葛根10g。14剂，水煎煮取汁450ml，每次150mL，分早、中、晚3次口服。洗剂（外用）：石菖蒲10g，土茯苓30g，肉桂3g，白鲜皮10g，升麻20g。6剂，煎服方法、外洗法及禁忌如前。

8月10日三诊：患者就诊时咳嗽声频作，右手无名指背侧和大鱼际处结痂完全脱落，皮色如常；右侧大小腿后部结痂完全脱落，皮肤新肉长出。舌尖偏红，苔薄白，脉略细滑。大便稍不畅。守上方去佩兰、金钱草、升麻7g、葛根10g，加羌活7g、防风10g、紫苏叶15g、蒲公英5g、盐补骨脂5g。14剂，煎服方法、外洗法及禁忌如前。继续使用洗剂作为辅助治疗。

前后共五诊，历时两个半月，患儿不仅湿疹痊愈，原结痂部位皮肤完好如新，而且精神良好，肤色明润，喜笑颜开，积极参与交流互动，全身焕发出活泼生机。

按 本案治疗的难点在患儿从出生就患湿疹，说明原本先天并不充盛，加之长期误用抗菌消炎和激素类西药以及清热解毒中药，使脏腑阳气大伤，以致湿邪深陷，郁久化毒，溃肤腐肌，难以拔出。更兼湿邪久郁化热，因而有唇红舌红之象，更使矛盾错综交织，难分难解，最易干扰辨证思维，临证最需警惕。

宋兴表示，本案患儿虽舌尖略红，但便不燥，尿不热，口不渴，且精神萎靡，少气懒言，可见其病性以阳虚湿滞为主要矛盾。切不可一叶障目，误认误判。他还指出，在治疗过程中，对郁热现象不能完全置之不理，而应根据治疗过程中的病情变化适当兼顾。如果温阳化气后湿去仍舌红不退，则以佩兰、茵陈、金钱草类芳香清利药取代茯苓、泽泻类淡渗利湿药。因为这类芳香清利药性质轻灵，并无苦寒凝滞弊端，而且还有疏肝利胆解毒的优势。如果虑其性偏凉，稍加神曲或姜即可有效克制偏凉之性。如果出现小便不爽，大便不畅，则是兼有郁热之象，佐以土茯苓、蒲公英为佳。因为这两种药都既解热毒又不伤脾胃，古今都是可以作为养生保健品食用的。

对于湿毒久羁病症，适当辅以熏、洗、灸等外治法，更有助加速创面愈合。但外治法仍当辨证选药，不能简单运用某些大苦大寒药进行治疗，而应选择与内治法相辅相成的方法，内外互助进行治疗，才能相得益彰，收事半功倍之效。同时，要注意选择的药物对于皮肤的刺激强度，如使用花椒、皂角刺等物则不宜，此类物质对于患者的皮肤具有较强的刺激性，出于人文关怀，以及长期使用此类物质可能会使患者依从性降低，从而导致疗效降低，因而不宜使用。

辨证准确后要坚定自信，临床经验更是要多多益善。宋兴在其作《岐黄求真集》中讲到：“湿病的治疗收效最慢，根治最难。这都是由‘湿性阴凝’的性质特点决定的。”患者在第四次就诊时，病情出现反复。从前三次诊疗结果来看，患者的病情是明显逐步减轻的，那么何种原因导致病情出现反复？首先医者应做的，是看患者的舌与脉，见患者舌苔薄白腻，白的程度加深，应是寒邪干扰了治疗，脉象并无太大变化，思考可能与患者素体阳虚有关，那么接下来就是与患者进行良好的交流沟通，仔细询问后，患者告知，由于天气炎热，吹过空调。这一线索与舌象吻合，宋兴常强调“只要大方向没错，那么用药一定有效”，于是在温阳散寒化湿治疗方向不变的前提下，去掉蒲公英，考虑其寒凉之性，有碍脏腑湿气的出路，且易与寒邪裹挟而助邪；去掉盐补骨脂，因其有碍于解表；用炒薏苡仁、炒白扁豆换炒苍术、茯苓、桂枝加强甘淡利水渗湿渗之功，降低苦辛温燥之力，使效果相对温和的同时，提高治疗的全面性。与此同时，加入升麻、葛根，帮助机体将病邪向上向外托出。缺乏临床经验的医者，在面临病情重大反复时，会犹豫自己之前的辨证，有的甚至会推翻之前的处方并更改治疗方向，如果确认病机出现巨大的改变，这么做当然是无可厚非，但患者也许会因此对医者产生不信任，从而导致治疗过程不完整、病情的加重或拖延，以及医患关系的不和谐。因此医者不仅要注重临床经验的累积，与患者如何进行良好的沟通亦是医者的必修课。（廖紫馨 成都体育学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）