中医诊治急危重症需有胆有识

急危重症，顾名思义是指患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医疗处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。中医治病并非只是慢病调理，在急危重症的治疗中也能发挥一定的优势。诸多名医大家皆有此共识，譬如中医急诊专家、首都医科大学附属北京中医医院刘清泉立足于寒温统一的理论，运用中医药介入重度脓毒症、多重耐药菌感染等急危重症的治疗，极大地提高了危重症病患的抢救成功率。而中医诊治急危重症就需要有胆有识，既要识证精准，做到“有识”，又要大胆用药，做到“有胆”，如此方能救危起效于转瞬之间。现笔者分享一例不完全性肠梗阻的诊治历程，以期能为各位同道提供思路、方法的借鉴。

熊某，男，80岁，2023年2月24日初诊。主诉：间发腹痛便秘2月余。患者2月余前吃蛋炒饭后出现腹部胀满疼痛，伴大便秘结，服用番泻叶能排出少量深色恶臭黏液，随后腹痛腹胀稍有缓解，患者以为拖延时日即能恢复，未予以治疗。但近来服用番泻叶也未有反应，且腹痛腹胀呈加重趋势，故前来就诊。刻下：腹部胀痛，脐周明显，按压后疼痛加重，局部腹肌略紧张；大便近2月未解，偶有矢气，带出少量黏液；无饥饿感，少食欲，食量极少。人偏瘦弱，动作偏缓，语声偏低。舌质淡红苔黄略厚，脉弦。腹部立位平片提示：小肠气液平面。

诊断：不完全性肠梗阻（宿食积热与糟粕相合阻于肠腑以致腑气不通，但素体气血薄弱，久病气血又加耗损）。

笔者首次接诊肠梗阻病患，又顾虑其年老体弱不胜峻药攻伐，故当时未敢处方，嘱以新鲜白萝卜500克绞汁后温服，不拘次数，一天内服完。另予以脐贴（主要成分为香附、枳壳等药）贴敷肚脐。一天后患者反馈腹痛不减反增，未有大便解出。旋即调整治法处方。

治法：峻攻实邪，通腑降气。

方用大承气汤合大柴胡汤加减：生大黄15克，姜厚朴10克，炒枳实10克，芒硝10克（兑服），柴胡15克，黄芩10克，法半夏15克，白芍10克，莱菔子15克，生甘草10克。4剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2月27日反馈：服药1剂后，当晚即泻下7~8次，皆为深色秽浊大便，并无水样便，自觉腹部排空、腹痛完全消除，饥饿感特别明显，进食欲望很强烈。观其舌苔黄厚已经退去，脉弦也减。考虑是药已中病，嘱停药勿过服。胃口虽已恢复，尚需缓进饮食，以顾脾胃元气。未开处方，嘱以小米、山药等熬粥食养为主，以调补中气。

1周后回访：饮食恢复如常，每日规律大便。

按 本案属不完全性肠梗阻无疑，其形成来路主要有两端：一者患者平素气血薄弱，是脾胃之气不旺，则饮食未必过量即易形成宿食积滞之证。正如《诸病源候论·宿食不消》所言：“宿食不消，由脏气虚弱……脾气既弱，故不能磨之。”二者宿食积滞停聚肠腑，久则郁而化热，而与糟粕相搏阻滞肠腑，是内有糟粕而邪有所附，终致腑气不通之病。腹部疼痛、大便未解持续2月有余，显然是病性属实，因邪之不去病终不除，所以其腹痛亦呈拒按之势。其腹胀满固然为积滞、糟粕、浊邪壅阻肠腑气机所致，但也有积滞化热，热气壅满于中的机制，即《素问·至真要大论》所谓“诸胀腹大，皆属于热”。肠腑气机不通，胃也失其顺降之性，故无饥饿感、食欲食量均少；舌苔黄略厚是胃肠浊气上泛于舌面所致；脉弦是气机被阻之象。所幸偶得矢气、排出少量黏液使肠腑气机未至完全闭结，腑气尚有欲通之势。检查提示小肠气液平面也支持不完全性肠梗阻的诊断。

然患者年逾八旬、形体瘦弱、语言动作皆衰，提示其乃气血衰少之人，而久病糟粕浊邪盘踞其中耗散气血，又加饮食渐少减其气血来源，是故正气之虚不能不顾，且笔者之前并无诊治肠梗阻患者的经验，虽能做到识证精微，但未免胆魄不足，不敢妄用攻伐之药，仅以新鲜白萝卜汁内服，外用理气之药贴敷肚脐，希冀腑气通降之后而能排出糟粕浊邪。结果患者反而出现腹痛加重，是病势与药势不能相应，即病势重而药力轻，肠腑气机欲通而未通所致。

继而调整治法用药，以大承气汤峻攻其实，其中芒硝之用至为关键，滞热与糟粕坚结于里，非芒硝不能破其坚结。正如《医学启源》载芒硝：“其用有三，治热淫于内一也；去肠内宿垢二也；破坚积热块三也。”合以通降腑气之大柴胡汤，堪称降气除肠实之“王牌”，加莱菔子是增强其降气化滞之功，生甘草重用至10克是甘缓诸药峻烈之性，以防中伤脾胃元气。故能一剂而效，缠滞两月之久的糟粕浊邪得以尽除，随后舌苔黄厚退去，正是张仲景所说的“舌黄未下者，下之黄自去”。

实邪既已攻下，则需中病即止，故未处汤药而仅以小米、山药等食养其脾胃之气，正是遵张仲景“损谷则愈”之理，即大病新瘥，脾胃气弱，不能消谷，亦不能消脾胃呆钝之药。肠梗阻是临床较为凶险的病症，若不及时治疗，极易出现肠坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。识证精准、大胆用药，是中医在诊治此类病症中发挥优势的关键所在。（卢雪莲 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）