《金匮要略》大、小建中汤的四个不同

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤证虽主要病位在脾胃，却有五脏失荣之象，心悸、肺衄、肝腹痛、肾失精、脾四肢酸疼即是明证。究其原因，一则“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，脾胃为气血生化之源、后天之本，脾旺胃健，气血充盈，运转周身，则五脏安和；反之若虚劳日久，脾胃亏虚，气血暗耗，四肢失濡则酸疼，累母心营不足则悸，及肺虚火上炎则衄，侮肝经脉失养则腹痛，乘肾阳不敛阴则失精。二则脾胃为气机升降之枢，脾清阳升、胃浊阴降则气畅通利，反之气滞壅塞亦可见五脏症，《四圣心源·劳伤中气》亦明言“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”。由此可见，五脏病或可从脾胃论治，脾旺胃强，脏腑元真通畅，百病不生。

小建中汤为脾胃阴阳两虚证的代表方，然阴虚、阳虚孰轻孰重，尚须细辨。根据条文症状分析，里急、悸、衄、腹痛、梦失精之症阴虚、阳虚皆可导致，但手足烦热、咽干口燥实属阴虚证。再以方药测证，小建中汤为桂枝汤倍芍药加胶饴一升组成，方中胶饴、桂枝、生姜、大枣、炙甘草性温，独芍药微寒，且君药胶饴用量一升。有研究表明当时一升相当于现今315g，远远大于芍药六两（现今90g）的剂量。由此可以推断，此方应以甘温扶阳为主，兼有酸寒滋阴之效，其核心病机当为脾胃阴阳两虚，以阳虚为主。方中胶饴温阳化阴，《长沙药解》谓其可“补脾精，化胃气，生津，养血，缓里急，止腹痛”，佐桂枝、生姜、大枣、炙甘草增强建中缓急、通阳和胃之力；芍药一则酸甘化阴，阴充则阳盛，二则味酸敛阳以防桂、姜辛散太过，《医学启源》言其能“安脾经，治腹痛，收胃气……补脾胃”。全方共奏甘温建中、调和阴阳之功，《金匮要略心典》“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立”之谓也。临床常用本方治疗胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等病属此证者。

大建中汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》，原文记载：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”大建中汤证基本病机为脾胃阳虚、阴寒内盛，临证以心胸寒痛、腹凉呕吐、胃型肠型为辨证要点。中阳大虚则寒生，寒凝气滞则剧痛腹凉，胃寒上逆则呕不能食，寒气攻冲走窜、腹皮激荡则见胃型肠型，以上皆指出了此方证脾阳虚、胃阴寒程度之重，遂运用大建中汤大建中阳，祛寒止痛。方中蜀椒味辛性温，《神农本草经》谓其能“温中，除寒痹”，佐干姜增强温阳散寒、止痛降逆之力；人参、胶饴补脾生阳。诸味相合，中阳起，阴寒祛，诸症可愈。《金匮玉函经二注》亦言此方“取辛热之品以散其邪，甘温之味以培其土，则中州已圮而复立矣”。临床常用本方治疗慢性胃炎、胃痉挛等病属此证者。

综上所述，《金匮要略》大、小建中汤证的区别如下：一者主症疼痛程度有别，小建中汤之虚劳里急，多是以腹中绵绵作痛、喜按为特征，而大建中汤之疼痛多以胸腹剧痛、拒按为典型表现。二者虚劳小建中汤多是慢性衰弱性疾病的代表方，其主治的疾病一般起病势缓，病程较长，而大建中汤以阳虚寒盛为核心病机，其所治疾病多起病急骤，症状剧烈。三者小建中汤病机虽以阳虚为主，但寒象不显，更是兼有阴虚内热之征，病性属虚，而大建中汤虚实夹杂，阳虚、虚寒、实寒三者相互胶结，因加致病。故在治法上，两方甘温建中力量不同，小建中汤用药寒温并施，扶阳之际兼顾滋阴，重在调和阴阳以助脾胃气血渐生，中气缓建，而大建中汤径用温药，主司温阳散寒，兼补脾养胃，以速建中气，较之前者其甘温建中之力更甚明矣，故谓之“大建中”。四者两方临床应用范围有异，小建中汤可应用于诸脏腑病证属阴阳两虚、气血不足者，而大建中汤主要适用于消化系统疾病证属中阳大虚、阴寒内盛者，可见小建中汤临床应用范围相对更为广泛。（李克 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）