桂枝加龙骨牡蛎汤证病机新解

桂枝加龙骨牡蛎汤出自张仲景所著的《金匮要略》，其记载为：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”紧随本条之后，是桂枝加龙骨牡蛎汤与天雄散的药物组成、剂量及煎服方法，特别是天雄散缺主证，诸多医家皆以为上述条文亦为天雄散而设，认为此方主治阴阳两虚之证。

现笔者剖析相关经典著作，对桂枝加龙骨牡蛎汤的病机提出了新的诠释，认为其病机为“心动神摇，精关不固”。桂枝汤调和营卫以宁心神，龙骨、牡蛎安神摄窍，其用于治疗失精家是“损其心者，调其营卫”思想的具体体现。

主治病证

从主治病证来说，《金匮要略》中记载桂枝加龙骨牡蛎汤所治之病为“失精家”。“精”非男子所独有，“男子失精，女子梦交”，皆同病而异名也，同属于肾中所藏精微物质的丢失。而精既为血的升华，“失精家”也必然伴随着血的损耗，出现有形之精血的亏损。

至于其症状机制，因为少腹为足厥阴肝经所属，肝亦主筋，肝血亏虚不足以濡养筋脉，所以筋脉失其柔和之本质而现少腹弦急；因为前阴为宗筋之所聚，肾阳随精气而损耗，故精气不充特别是肾阳不充则见阴头寒；因为目为肝窍，瞳仁为肾水所主，肾之华在发，发乃血之余，肝肾精血空虚，其病现于目与发则为目眩、发落。

至于其脉象机理，因为精、血与气在生理病理上的密切联系，精血的亏虚也会导致气的亏虚，故脉见极虚之象；精血充足而能涵养阳气，精血亏虚，气无所归，阳无所附，阳气浮越于外，则脉象浮取明显且左右弹指，但毕竟为血少不能充盈脉管，则中取按之中空，故脉见芤象；其脉迟，则能反映病性之寒，是阳气内损之征，亦即《金匮要略心典》所言“脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也”。而这些脉象，不仅见于“失精家”，亦可见于下利清谷、亡血之辈。“脉得诸芤动微紧”，芤主精血亡失，已无疑义，阳气衰少无力鼓荡血脉则脉见微象，其脉紧，则能反映病机之抑，是阳衰内寒之兆，唯其脉见动象，比较难理解其中机理。考仲景原义，“阴阳相抟，名曰动”。“抟”，音团，有聚合之义，本义是指把东西捏聚成团。这里“阴阳相抟”指的是一种病理状态，即阴阳杂糅、不能发挥各自作用的状态，这种状态反映在脉象上即为“动”脉。当然这里的“阴”和“阳”分别指代的是精血和阳气。张仲景又云“动则为惊”，是无形神气为病而致气机散乱、阴阳杂糅，故尤怡在《金匮要略心典》中说：“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖，而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。”因为心为神明之官，所以其“无形神气”主要指“心神”，心中欲念先动，而后神弛精泄，所谓“动于心者，神摇于上则精遗于下也”。

总的来说，桂枝加龙骨牡蛎汤所治之证，实为心动神摇、精关不固而泄于下，以致精血亏损渐及阳气衰少。盖心动神摇、神不摄精为本，精血亏虚、阳气内损为标。

治法方药

从治法方药来说，桂枝加龙骨牡蛎汤由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，观张仲景桂枝汤之用，既可用于外邪所致之太阳中风、营卫不和，亦可用于脏无他病之营卫自病不相和谐者，所以说桂枝汤是调和营卫治法的代表方。而张仲景用桂枝汤调和营卫之法以治疗心神动摇之证，是遵《难经·十四难》提出的“损其心者，调其营卫”之法。这里的“损”非专指虚损，而是指使失去原来的功能，即心的生理功能异常，可用调和营卫的方法来治疗。这是基于心与营卫之间的密切联系，即《难经集注》载“心者，营卫之本”，它们之间联系的集中体现则是“脉动”。

输布于心脏之气血流注于脉络者即为营卫，营行脉中，卫与之相随而行于脉外，每于平旦之时大会于气口，如此相随相贯，周而复始，荣养并护卫整个机体。正如《黄帝内经》所言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经……气口成寸。”

龙骨、牡蛎既能重镇安神又能收敛固涩，张仲景治疗神志异常病变常用龙骨、牡蛎，如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤以及桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤之烦惊、谵语、惊狂等。龙骨、牡蛎在方中作用有二，一为潜镇心神，使动摇之心神平复；二为固摄阴窍，防止精血继续损耗。

综上所述，桂枝加龙骨牡蛎汤治法方药，体现了“损其心者，调其营卫”的治疗思想。对于“心神动摇、神不摄精”之本，用桂枝汤调和营卫以治心神，加龙骨、牡蛎以安神摄窍，待心神得宁而精血流失源头自止，其继发之精血亏虚、阳气内损亦可随证调补而无徒劳之患。

类方鉴别

《金匮要略》中天雄散附于桂枝加龙骨牡蛎汤后，有方药而缺主证。《方药考》补充为“男子失精，腰膝冷痛”。对比两方主治病种虽然都是“失精家”，但药物组成截然不同，相对应地，其发病机理、临床表现以及关于失精的本症鉴别点也应该有所区别。

具体来说，桂枝加龙骨牡蛎汤证发病机理为心神动摇，精为神动而泄于下，继发精血亏虚，乃至阳气内损。至于其临床表现，因为精血亏虚、阳气内损是“失精家”的一般共性特征，其症象张仲景已有明文，而其心神动摇之征，可出现“动”脉，或可追问病史发现有导致“失精”的精神因素存在。正如《景岳全书发挥》有言：“少年多欲之人，或心有妄思……而精随以泄。”所以关于“失精”，本方证鉴别点为：多见于青壮年欲念妄动而素体不虚者，虽有少腹弦急、阴头寒、目眩发落、脉虚微芤迟等象，而脉多兼动或弦。故治疗以桂枝汤调和营卫以定心神，加龙骨、牡蛎以安神摄窍，以杜绝精血、阳气亏耗之源，而无一味补肾填精之药。

天雄散证发病机理为肾阳虚损，精关不固而泄于下，精血亦随之亏耗。至于其临床表现，肾阳虚损、精失固藏则无梦而遗，严重者泄滑无禁。因肾主腰膝，肾阳温煦荣养不足则腰膝冷痛，亦或有肾阳衰惫其他见症。所以关于“失精”，本方证鉴别点为：无梦而遗，或闻见异声异色而遗，腰膝冷痛，或可见身寒肢冷、颜面唇舌俱淡、小便清长、大便溏薄、脉微等症。故治以补阳摄阴之法，用天雄以温肾阳，龙骨以涩阴窍，白术、桂枝重用扶中气，以益其精血化生之源。

至于真正阴阳两虚的虚劳，其出现的失精，张仲景在《金匮要略》中则以小建中汤对治。其证梦交失精，里急腹痛，心悸衄血，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，最显著的特点就是阴阳同见、寒热错杂。张仲景遵内经之意，即《灵枢·终始》中所记载的“阴阳俱不足，补阳则竭阴，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。从生化机理顾护中焦脾胃，甘药“居中”联系阴阳，其性补而不偏，故采取甘温建中，兼以辛甘助阳、酸甘养阴的方法。其方主要用饴糖味甘以养脾营，桂枝合甘草有辛甘化阳之功，白芍合甘草有酸甘养阴之妙，合以辛温之生姜、甘润之大枣，使其营卫畅达以助气血周流，此即建立中气之义。

从以上三方的对比鉴别可以看出，桂枝加龙骨牡蛎汤所治“失精”之证多见于青壮年心神妄动而素体不虚者。其病位并未完全进入阴阳层面，治疗也是从心神入手，并无重剂温肾填精之药。

综上所述，可见张仲景立桂枝加龙骨牡蛎汤本意不是为阴阳两虚而设，实为调和营卫以宁心神，适用于“神不摄精”之证，是“损其心者，调其营卫”治疗思想的体现。而对于真正阴阳两虚的虚劳失精，则以小建中汤建立中气而求阴阳之和。至于后世治疗汗证、失眠、惊悸等用到桂枝加龙骨牡蛎汤，也是立足于营卫对该方的拓展运用，不属于张仲景本意。（卢雪莲  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）