贾跃进从“湿热瘀”治疗痤疮思路

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症皮肤病，多发于青春期人群的面颈、胸背等皮脂腺发达部位，俗称“青春痘”“粉刺”等。随着病情的发展，可表现有粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等多种形态。因本病具有损容性，故会对患者的学习、工作、社交和心理造成影响。近年来，随着人们生活环境和生活方式的变化，成人痤疮发病率也不断增高。

中医对痤疮认识历史久远、内容丰富，历代有“皶、面疱、酒皶、粉刺、面粉渣、酒刺、肺风粉刺、风刺、酒渣鼻、痤”等记载。中医在病因病机、辨证分型、治法方药等方面形成了比较完善的理论体系，治疗优势明显。

贾跃进系山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，在40多年的临床实践中，基于“湿热瘀”治疗痤疮效果显著，现将其经验分享如下。

痤疮之因机证治

贾跃进认为，尽管历代医家对痤疮有肺经风热、胃肠积热、七情失调、冲任失调等多种致病认识，但在现代社会优渥的生活条件和普遍的生活工作高压下，患者的致病因素呈现出不同以往的特征。结合患者的体质及症状表现，临床中痤疮患者素体多阳热偏盛，发病与湿、热、瘀三种因素密切相关。

痤疮主要发生于青少年，男女都可发病。青年人气血充足，阳热偏盛，再加现代社会物质条件丰盛，不少人偏嗜辛辣油腻之品，加重胃肠积热，脾胃运化不及，湿热循经上攻颜面，聚于毛孔而发病，湿热内蕴久而酿毒，日积久聚而为瘀，失治误治致病情迁延，故《肘后备急方》言“年少气充，面生疱疮”。

25岁后，青春期痤疮多会自行消失，但少部分患者青春期后仍发病，多见于女性，其病因也离不开湿、热、瘀。饮食不节致脾胃失运，水湿输布不利，清阳不升，浊阴不降，再加熬夜劳伤、急躁多虑致心肝血虚、气滞血瘀，湿热郁结于皮肤腠理发为痤疮。明代陈实功《外科正宗》云：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种……总皆血热郁滞不散。”

痤疮病程复杂多变，临床表现的不同阶段体现为湿、热、瘀三者兼夹错杂程度的不同：初期多表现为微小丘疹，此时湿热夹杂，相对湿偏盛；随后可发展为炎症性丘疹，伴随红肿疼痛，此阶段则热重于湿；进一步恶化则可能形成脓疱，日久形成萎缩性瘢痕及色沉，甚则形成囊肿、结节肿块，此期瘀最为突出。

痤疮虽为皮肤外在疾病，但通过内服汤药来调治效果很显著。如清代王洪绪《外科全生集》所言：“无论痈疽疮疡，症虽现于外，病必由于内，即几微之疔毒癣疥，亦必内有火毒湿热，而后外发。”临床中，辨证为湿热夹杂，湿为重时，常用自拟银翘四妙散（四妙散加银花、连翘加减）；若热湿交错，热为重时，常用五味消毒饮。同时，因患者多伴有大便秘结不畅等情况，故常配伍枳实、炒莱菔子、火麻仁等通腑泄热。但需注意，银翘四妙散、五味消毒饮皆偏寒凉，侧重治标为主，治疗期间需重点关注患者的饮食、大便等情况，不可久服，效显即止。

验案举隅

案一 青春期痤疮

李某，女，18岁，2024年12月26日初诊。主诉：面部红疹反复发作4年，加重1年。2022年底在市中心医院诊断为中度痤疮。刻下：面部痘疮，前额、两颊、下巴甚，有灼热感，部分有“小白头”，可挤出脓状物，部分质硬伴痛感。月经正常，但经期来潮时痤疮加重。熬夜后亦加重。素咽中有黄痰，口干、咽干，偶眼干。纳可，饭后无不适，喜冷饮，情绪急躁易怒，头面油腻，二便调。舌胖有齿痕、边尖红，舌苔黄，脉弦数。

诊断：痤疮（湿热阻滞，气滞血瘀）。

处方：野菊花20g，金银花18g，蒲公英18g，地丁15g，生薏苡仁45g，土茯苓30g，黄芩12g，柴胡10g，赤芍20g，滑石（包煎）20g，浙贝母12g，茵陈20g。7剂，水煎服，日1剂。

2025年1月23日二诊：服上药效佳，痤疮明显好转，但停药后面部又发。部分红疹发硬，伴痒、痛、热。纳可，眠佳，二便正常。舌尖红，脉细数。守上方加丹参10g。7剂，煎服法同上。

4月2日三诊：自述服上药后效果特别好，初诊时痤疮已痊愈，但近又长出2个痘。纳眠可，二便正常。舌尖红，脉细数。守上方。7剂，煎服法同上。

按：本案患者正值青春期，面部红疹灼热、黄痰、口干、咽干、眼干、喜冷饮、舌苔黄、舌边尖红、脉弦数等症状提示火热偏盛，头面油腻、舌胖大等提示兼有湿阻。湿热上蒸头面，或因外邪侵袭，如《素问》言“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，或湿邪阻滞腠理，或内郁火热灼伤津液，出现气机运行不畅，腠理闭塞，湿热蕴结皮下而致病，随着病情发展，湿、热、瘀三因相互胶结，致使病情加重。经期时血海充盈，熬夜时阴津耗伤，均会导致火邪上炎，故经期或熬夜时患者病情加重。患者以热重为主，故用五味消毒饮加减来治疗。野菊花、金银花、蒲公英、地丁、茵陈清热解毒。生薏苡仁、土茯苓、滑石分消湿热，导邪从小便出。重用生薏苡仁既可护胃，利湿不伤阴，还可消肿排脓。患者在爱美的年纪却因痤疮造成了面部形象受损，致使心理自卑、心情压抑、情绪急躁易怒，故加柴胡、黄芩疏肝理气、调畅气机。喉中黄痰，故配用浙贝母来化痰散结，消除痰阻。部分痤疮质硬，瘀象明显，用赤芍、丹参活血化瘀，通络散结。全方清热、利湿的同时，兼顾疏肝、活血、化痰，故疗效显著。但相比治疗而言，日常养成良好的生活规律和健康的饮食习惯，才是防复发于未然的根本。

案二 青春期后痤疮

高某，女，28岁，2023年10月26日初诊。主诉：痤疮反复发作10余年，加重1周，诱因不明，自抹维A酸乳膏，效欠佳。在市医院皮肤科诊断为扁平疣、粉刺。刻下：脸部长痘，有小粉刺，伴痒，头面油腻，面部甚，脱发，口干、口臭、口黏，喜食辛辣，纳可，可凉饮，喜热饮，眠可，怕冷，手脚凉。便秘，2日一行，偶干，小便正常。月经周期30~35天，持续3~5天，量少，有血块，不痛经，末次月经10月17日。舌胖、有齿痕、边尖红，舌苔薄白，脉细数。

诊断：痤疮（湿热酿毒，瘀血阻滞）。

处方：苍术15g，黄柏15g，炒薏苡仁45g，川牛膝12g，金银花20g，连翘20g，丹参15g，土茯苓30g，赤芍18g，炒芡实30g，炒枳实15g，炒莱菔子18g。7剂，水煎服，日1剂。

11月2日二诊：红疹好转，面时灼热，纳可，可凉饮，眠佳，大便正常。舌胖、有齿痕，脉弦数。守上方加黄芩15g、野菊花20g、黄连8g。7剂，煎服法同上。

11月9日三诊：面红疹明显好转，近未痒，未有新发痘。偶有灼热伴憋胀。纳可，眠佳。大便正常。舌淡，脉弦数。守上方加皂刺6g。7剂，煎服法同上。

按 25岁以后仍发痤疮的称为青春期后痤疮，多见于女性，男女发病比例约为1：3。近年来发病率增高，可能与环境污染、饮食不节、生活工作压力大、化妆品使用不当等原因有关。相比于青春期痤疮，青春期后痤疮患者伴随症状多且复杂，除了面部反复出现丘疹、脓疱、面部灼红等相似症状外，还常伴有四肢冰凉、失眠多梦、月经量少、白带量多、神疲乏力、大便失调等症状，治疗难度也比较大。该患者有头面油腻、口干口臭、大便秘结、舌红齿痕等症状，为湿热蕴蒸脸面所致，且喜食辛辣加重湿热。综合考虑患者年龄、体质和症状表现，属湿重于热，故用苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁清热燥湿、利水消肿，同时配伍金银花、连翘强化清热解毒之功。湿热毒邪久留，必有瘀血阻滞，湿热与瘀互结加重病情，故用丹参、赤芍活血化瘀。土茯苓是除湿解毒、通利关节的要药，配用土茯苓以提升利湿解毒之效。同时，在清利湿热时佐以枳实、炒莱菔子通畅腑气、调畅气机。二诊时，患者面灼热明显，用黄芩、黄连、野菊花加强清热之力。三诊时患者脸部灼热伴憋胀，有未消之结节、脓疱瘀阻，用皂刺加强消肿排脓。全方紧扣湿、热、瘀病机，通过自拟银翘四妙散加减来清热利湿、活血化瘀、通畅腑气，同时嘱患者饮食有节，忌食辛辣油腻，进而达到理想的治疗效果。（李珠怀  山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）