朱凌云运用四神煎治疗气虚证经验

朱凌云系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市中医医院主任医师，师从国医大师张镜人，继承了海派张氏内科的学术思想，熟谙经方要义，辨证精准，药简功专。笔者有幸跟师学习，发现朱凌云老师临证时不拘泥方药可治何病，而非常注重方药可治何证，通过舌、脉、症合参，针对疾病的最根本原因进行治疗，常常能够起沉疴、愈怪病，真正体现了《伤寒论》第16条所载“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的异病同治思想。

四神煎出自清代鲍相璈的《验方新编》，用于治疗鹤膝风。本方药虽仅五味，但组方严谨，药简量大，功专效宏。凡无力、脉细，属气虚者，均可用之，且效如桴鼓。现分析四神煎的配伍特点并举朱凌云老师临床治疗内科杂证验案四则，以窥本方妙用。

四神煎配伍特点

药如单兵突击，方是集团作战。方剂中各药经过配伍组合，集中发挥单味药所不可能达到的效果。正如清代徐灵胎在《医学源流论·方药离合论》中所言：“圣人为之制方以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或相辅者，或相反者，或相用者，或相制者，故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉。此方之妙也。”四神煎用药虽简，但各药之间配伍精妙，实为不可多得的良方。四神煎中黄芪用量最大，是为方中主药，其他四味与之配合，共同发挥补虚、扶正、退邪之功。此方配伍之妙有三，简述如下。

调和阴阳

黄芪性温，偏于补气补阳，“气有余便是火”，大量黄芪恐火热为害，灼其阴精，故配以性寒之石斛、金银花，一可清大量黄芪所生之热，二可补火灼之阴精，使补气而不生火，火旺而不伤阴。远志入心，“心安则坎离交济，十二官皆安，阳平阴秘，血旺气充也。”（清·叶天士《本草经解》）。黄芪得远志之助，气营安和，不致冲伐离经。诸药相配，补益正气，调节阴阳，恢复人体阴平阳秘的状态。此配伍之妙一。

调畅气机

黄芪“禀天春升少阳之气，入足少阳胆经、手少阳三焦经；味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经。气味俱升”（清·叶天士《本草经解》），牛膝“能引诸药下行”（元·朱丹溪《本草衍义补遗》），两药一升一降，共同调节机体气机。朱凌云认为，人体重在“气”，气机顺畅、条达，则百病不生。黄芪、牛膝相伍，寓升于降，升提之中有下降之意，从而使气机冲和、正气畅达，否则气机只升不降，恐生他变。此配伍之妙二。

扶正祛邪

黄芪“气味甘温，温之以气，所以补形不足也。补之以味，所以益精不足”（清·叶天士《本草经解》），其“入足阳明胃、手太阴肺经。入肺胃而补气，走经络而益营……历节肿痛最效”（清·黄元御《长沙药解》）。远志，入心肾二经，“肾气充……邪气不能为害”（清·张璐《本经逢原》），心为一身之主宰，“主明则下安”（《素问·灵兰秘典论》），“安则不外兴利除弊”（清·陈修园《神农本草经读》），以达“补不足，除邪气”（《神农本草经》）。二药相须，起到“正气存则不致于害”（清·吴仪洛《成方切用·方制总义》）的作用。黄芪具托毒生肌之力，远志能“长肌肉，助筋骨”（宋·唐慎微《证类本草》），故两者相配，还可以去腐生肌。此配伍之妙三。

朱凌云认为，正虚邪盛时，当先补虚，正气得复，而邪自去，与清代吴仪络“补中自有攻意”“世未有正气复而邪不退者”的论述不谋而合。四神煎为补虚之良剂，以黄芪为核心，伍以石斛、牛膝、远志和金银花，共同起到调和阴阳、调畅气机、扶正祛邪的作用，这也是四神煎能够一方多治，对气虚感邪之证能够一剂中的的根本原因。

验案举隅

案1

邵某，女，50岁，2020年6月7日初诊。主诉：反复腰痛、腰酸5年。现病史：患者5年前无明显诱因下出现腰酸腰痛，乏力，下肢酸软，在当地医院行核磁共振检查提示腰椎退行性病变，L3/4、L4/5椎间盘突出，予中成药治疗，但因胃部不适而停服，平素易感冒。刻下症见：腰痛，腰酸，乏力，下肢酸软，出汗多，寐易醒，二便调，纳可。舌胖大偏红，有齿痕，苔薄白，脉细略弦。

西医诊断：腰椎间盘突出症。

中医诊断：腰痛病（气血不足）。

治法：补气养血，益肾舒筋。

处方：生黄芪30g，金银花6g，牛膝9g，石斛9g，远志9g，续断9g，络石藤15g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

6月21日二诊。患者服药后腰痛有所缓解，下肢酸软、出汗减少，寐易醒。舌胖偏红，有齿痕，苔薄白，脉细略弦。初诊方加浮小麦18g、五味子6g、合欢皮15g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

7月5日三诊。患者诸症平，舌略胖稍红，有齿痕，苔薄白，脉细弦。守方继服28剂巩固，每日1剂，每日2次，水煎服。

按 腰为肾之府，故腰痛与肾关系最为密切。外感内伤均可致病。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》谓“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”指出腰痛中肾虚为发病的关键所在，风寒湿热常因虚而客腰络。这与鹤膝风的致病机理基本相同。再观本患者平素易感冒、乏力、汗多、舌胖有齿痕为气虚之候，故以四神煎投之，补虚扶正，再加续断增强补肾之力、加络石藤祛风通络以消痹痛，故腰痛可愈。二诊予浮小麦、五味子、合欢皮加强收敛止汗、安神助眠之力。

案2

李某，女，55岁，2020年7月12日初诊。主诉：反复出汗1年。现病史：患者1年来常易出汗，动则加重，易疲劳。外院常规体检未发现异常指标，自服补肾活血类中成药，效果不佳，之后未经医院正规治疗。刻下症见：易出汗，易疲劳，夜寐不安，动则气促。舌质暗红，苔薄，脉细。

西医诊断：疲劳综合征。

中医诊断：汗证（气虚蕴热）。

治法：补中益气，兼清伏热。

处方：生黄芪30g，川石斛9g，远志9g，怀牛膝9g，金银花6g，丹参12g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

7月26日二诊。患者气促已平，出汗减少，夜寐欠安。舌色暗红，苔薄，脉细。初诊方续服，14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

8月9日三诊。患者诸症平，夜寐欠安。舌色偏暗红，苔薄，脉细。初诊方加石菖蒲4.5g、酸枣仁9g、磁石30g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

按 汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的一类病证。不因外界环境因素的影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗异常。汗证有虚实之分，虚多实少。虚证多为气虚、阴虚，自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热；实证多由肝火或湿热郁蒸所致。本例患者除出汗外，表现有疲劳、动则气促、汗出加重等，为气虚不固之证，与四神煎所主颇为相合。舌质暗红，体有血脉瘀阻，加丹参12g活血化瘀。朱凌云特别注重舌诊，对于舌质紫暗、舌下静脉曲张的患者，虽无其他明确的瘀血症状，也多加丹参、红花、三棱、莪术、血竭等活血化瘀之品，未病防变，常有奇效。二诊时气促、汗出已渐平，三诊诸症平，唯有睡眠尚浅，加石菖蒲豁痰通窍、酸枣仁养肝安神、磁石重镇潜阳，则安眠可期。

案3

石某，女，15岁。2021年3月2日初诊。主诉：反复鼻塞1年，加重1周。现病史：患者1年来反复鼻塞，从早至晚整日鼻塞，夜间明显。耳鼻喉科检查提示鼻中隔右偏，余未见明显异常，外院多次就医予中西医结合治疗效果不佳，1周前患者自觉鼻塞加重。刻下症见：鼻塞反复，夜间加重，乏力，口干，胃纳正常，二便调。舌红，苔少，脉细弦。

西医诊断：慢性鼻炎。

中医诊断：鼻窒（气阴不足）。

治法：益气养阴。

处方：生黄芪27g，怀牛膝9g，石斛9g，远志9g，金银花6g，生麦芽27g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

3月16日二诊。患者鼻窍渐通，二便调，舌红，苔少，脉细小弦。守方继服28剂巩固，每日1剂，每日2次，水煎服。

按 鼻塞，又称鼻窒，是指双侧鼻腔完全阻塞，或时轻时重，反复发生，经久不愈，甚至嗅觉失灵。与伤风鼻塞不同。一般认为鼻窒多为肺脾气虚、邪毒滞留鼻窍所致。本例患者已患病1年，且伴乏力，四神煎培土生金、调补脾肺，与患者脾肺气虚之证颇为契合。患者脉弦，加生麦芽疏肝理气，肝气舒畅，不致上逆侮金。全方未用一味通鼻窍或调理肺气的药物，仅是针对主要病机，治病求本，而鼻窍自通。

案4

陈某，女，71岁。2024年10月30日初诊。主诉：感冒后乏力，盗汗、自汗数日。现病史：1周前感冒，经治疗后好转，但出现乏力、盗汗、自汗、头晕。舌红，苔薄腻，脉细。

西医诊断：疲劳综合征。

中医诊断：汗症（气阴不足）。

治法：益气养阴。

处方：生黄芪30g，怀牛膝9g，石斛9g，远志9g，金银花9g，生地9g，熟地9g，炒当归9g，黄连3g，黄芩9g，黄柏3g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

12月4日二诊。自行抄初诊方14剂后，乏力、盗汗、自汗、头晕等症状消失。现出现早晨心慌、睡前思食、纳后右胁肋不适等表现。舌薄腻，脉细。初诊方加威灵仙9g、生鸡内金9g、黄精18g、人参9g、五味子3g。14剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

患者守二诊方28剂而愈。

按 本例患者感冒后可能过度宣发，致其正气外泄，故乏力；气虚卫外不固，汗液自出而成汗证。恐其汗出阴伤，相火上炎，故在四神煎的基础上加生熟地、炒当归益阴补血，加三黄泄虚热，为治未病之举。二诊时，出汗已解，新发晨起心慌，考虑其体质为正虚，药后未复，晨为阳中之阳，阳气升发，而阴血相对不足，心失濡养，故心悸、心慌。四神煎中黄芪、远志相伍，气血同调，心脾肾互调，能宁心安神，故在一诊方基础上加用黄精、人参、五味子，取生脉散之意，益气养阴，以止心悸、怔忡。威灵仙、鸡内金是治疗腹胀、腹痛的重要药对，在这里用于睡前思食、纳后右胁肋不适颇具疗效。患者守方28剂而愈。

综观以上4例，虽主诉、诊断不同，但均有疲乏无力、脉细之证，符合四神煎补虚之功，故投之收效快捷，颇具良效。四神煎原为治疗鹤膝风的专方，但朱凌云老师不泥专病专方，而是通过加减将其扩展应用于辨证为气虚证的各类内科疾病，且经临床验证效果较好，多能药到病除。（史格非 上海嘉华医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）