损其心者 调其营卫

论及遗精，人多宗“肾精不藏”之说，即病因病机多从肾虚不能固藏精液考虑，论治多从补肾固精止遗入手。其实，精之封藏在于肾，精之主宰却在心神，因心神妄动而扰动精室以致精液遗泄于下，临床亦不少见，正如《黄帝内经》所言“不知持满，不时御神”。

至于其治疗，则宜安定心神、固摄精窍，张仲景的桂枝加龙骨牡蛎汤正是为此而设，这也是“损其心者，调其营卫”（《难经》）思想的具体呈现。笔者在研习《中医自学丛书》第7分册时，发现河北省名中医王云凯运用此方治疗遗精的典型医案，其辨证精准、用药巧妙。现结合该案例，试阐发其治疗机理如下，以飨同道。

李某，男，29岁。年少无知，误犯手淫，婚后恣情纵欲，不知珍惜，初遂身疲腰酸，但不甚觉，渐渐夜不安寐，寐则交合遗精，头晕耳鸣，动则汗出，短气心悸。舌质淡红，苔薄少，脉轻取厥厥动摇，按之微而紧急。辨证治疗：服药多时，用滋阴剂遗泄反剧；投温补剂反增梦扰。后思仲景“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，正与本证脉象相合，遂拟：桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草10g，龙骨25g，牡蛎25g，茯苓15g，合欢花12g，生姜3片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。连进15剂，遗泄已止，诸症暂减，后用左归丸滋填收功。

本案患者属典型的“神不摄精”，即青壮年心神妄动、手淫纵欲后以致精液遗泄于下，而继发的精气、阴血损耗。正如《金匮翼》所载：“动于心者，神摇于上，而精遗于下也……少年伶俐之人，多有此病。”从常理上来说，纵欲日久随着精微物质的丢失，体内之精气、阴血都会出现不同程度的损耗，所现的身疲腰酸、头晕耳鸣、短气心悸、动则汗出等症是其应有表现，并无特殊之处，所以常规投以滋阴、温补等剂疗效不佳。破解的关键之处在于找到精微物质遗泄的源头，其脉动而微紧显然有别于常规的精气、阴血损耗之脉，或可提供线索。

张仲景明言“阴阳相抟，名曰动”，又云“动则为惊”，所以其脉动当为心中欲念扰动而致气机、精血、阳气杂糅的状态，而脉微紧亦是气机被抑的征象，恰如《金匮要略心典》所言：“脉得诸芤动微紧者，阴阳并乖，而伤及其神与精也，故男子失精，女子梦交。”

发病机制既已明确，治疗则需紧密契合。《大学》明言：“知所先后，则近道矣。”此案患者显然是心神不定、欲念扰动在前，才是源头；而继发精气、阴血损耗在后，当为支流。是以临床上擒贼先擒王，治疗宜镇心安神以探其源，佐以收摄固涩以溯其流。其中，桂枝汤调和营卫以定心神，是基于心为营卫之本的密切联系，遵《难经》“损其心者，调其营卫”之理而采取的间接治法。龙骨、牡蛎之用有二，一者固摄阴窍以止精遗，二者潜镇心神以平神动。亦即《神农本草经》所言龙骨“主心腹鬼疰，精物老魅……女子漏下……小儿热气惊痫”，牡蛎“主……惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白”。加茯苓宁心安神、合欢花舒畅气机。药服至15剂而遗泄得止，待精血流失源头得除，再用填补之药则无徒劳之患，故再用左归丸滋填精血之品而竟获全功。

临床上遗精从常规治疗无效，特别是青壮年欲念妄动而素体不虚者，可以从心神的主宰失职考虑，而以桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗，常能收获良效。（卢雪莲  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）