刍议《伤寒论》第28条去桂与去芍之争

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对于该条文到底去桂还是去芍持有不同意见。

“去桂当是去芍药”

清代吴谦等所编《医宗金鉴》中记载：“去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见……若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。”

伤寒大家胡希恕也遵从《医宗金鉴》的说法，认为“因为这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用的也是桂枝去芍药”。他还说：“有表证时（可治）表证，但你要兼利小便。他‘头项强痛，翕翕发热’，肯定是表证。所以用桂枝汤去芍药。芍药这个药，我们前面讲桂枝去芍药汤，治脉促胸满，气上冲得厉害，用芍药是不对头的，要去芍药。而小便不利，常由气上冲造成的。气往上冲，它诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝。你要把桂枝去了就不对，那么去芍药是对的。”（《胡希恕伤寒论讲座》）

用桂枝汤加茯苓白术为宜

成无己《注解伤寒论》认为：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”成氏不言去桂枝还是去芍药，却提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。

去桂枝加茯苓、白术

而柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。伤寒大家刘渡舟先生也持此意，他认为：本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，并未取效，其故为何？乃因他们不知“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利、水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，似表证而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，似里实而非里实，故汗下两法均非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术，健脾利尿以祛水邪，使太阳经腑之气不郁，则本证可愈。桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云“小便利，则愈”，故明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，当去之。（《伤寒论诠解》）

“去桂是应该的”

首都国医名师冯世纶认为，这里应当参考真武汤方证，同时仔细研究胡希恕先生有关芍药的注解以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解，《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》中记载如下。

“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为：“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方中倍其量，乃成表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。

这里我们明确了芍药适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证，亦有小便不利，方中有芍药，胡希恕先生对真武汤的注解谓：“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成……陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛。”这样将两方对比分析，更明了本条的心下满、微痛，理当用芍药治之。

有关桂枝证之辨：服桂枝汤或下之造成的证候是“仍头项强痛翕翕发热、无汗、心下满、微痛、小便不利者”，这是外邪内饮的太阳病，宗胡希恕先生教导，外邪内饮治必解表同时兼以利水，五苓散、苓桂术甘汤等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？这一问题，仲景在论中已做说明，其一，本条文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝汤证，无汗更证明不是桂枝汤证。其二，仲景用于解表发汗的药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外，还用了生姜。胡希恕先生在桂枝汤方解中强调“桂枝、生姜均属辛温发汗药”，明确了生姜为辛温发汗。服桂枝汤发汗或下之皆伤津液，津伤则产生变证，其津伤重者可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤证；其津伤轻者，可能还在太阳表，但因津虚再不适合用桂枝发汗解表，惟宜以生姜微发其汗。值得注意的是，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表，因是少阴之表，故曾伍以附子温阳解表。本条文明确说明：服桂枝汤或下之津虚表不解！再也不能用桂枝，惟适宜以生姜解表，也就是说，本条文所述，对于表证而言，无桂枝证，而有生姜证，故去桂是应该的。

综上所述，笔者认为，冯世纶分析得比较明确，该条提示既有表证，亦有里证。但经过汗下，津液已亏，邪热传里。此时虽无汗不能用麻黄解表，连桂枝也不能用，故去桂枝保留生姜辛温发汗解表，临床上多在表证初起，使用姜枣茶治疗。因为邪热传里腹痛，保留芍药缓急止痛。本有水饮内停，加茯苓、白术以燥湿健脾、利尿去水。如此表里双解，诸症能除。

我们在读经典或各家注解时，往往会发现一些有争议的地方，可能与原著在历代抄写、刻版时出现错误有关，也不排除一家之言的掺入，怎样才能去伪存真呢？不但要横向对比同时代的著作、评议，更要古今对比。最好的方法还是临床验证，实践出真知，只有不断地临床应用，才能提高自己的认识，加强自己的信念。（李帮权  重庆市忠县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）