桂枝加龙骨牡蛎汤不止为“失精家”而设

桂枝加龙骨牡蛎汤原为仲景治“失精家”而设，但是后世之用，绝非只治“失精”一证。古时多用于汗证、不寐、惊悸等，现代多用于精神、心肺、妇儿等多系统病证，诸如失眠焦虑、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、更年期综合征，以及小儿遗尿、抽动症等。这不仅是不同病种因证型相同而采用异病同治的问题，更多的是桂枝加龙骨牡蛎汤主治的证型并非一个而是多个，即一方多证的问题。

笔者认为，要解答这一困惑，需从两个方面着手。第一，就其适应证而言。从凡用桂枝加龙骨牡蛎汤而取效的角度论，有其适用的主要证型，也有变通的次要证型。作为桂枝加龙骨牡蛎汤所适用的主要证型，即是“心神妄动、神不摄精”之“失精家”。而其变通的次要证型，既包括了仍属心系病变而具体证型略有不同者，如惊悸属心血不足、心神易为外物所触动者，小儿遗尿属心火偏盛、神魂不安者等；也包括了病变虽不关乎心，但与营卫关系密切，治疗通过调和营卫而带动其他者，如小儿抽动症属外风残留，而与痰相搏者等；还包括了病位虽不在营卫而在阴阳层面，但其病机进退尚与营卫生理密切相关，治疗仍可以借助其作用于营卫、因势利导而取效的，如汗证或属阴不内守，或属阳虚失固，或兼而有之，以致津液外泄者，更年期综合征属阴气渐亏、阴虚阳浮者等。

第二，就其调和营卫法而言，亦有正治权变之用。因为理论上每一证型皆有其唯一最佳治法，而实践中又可从不同角度切入，而采取隔一隔二等间接治法。取桂枝加龙骨牡蛎汤的调和营卫之法，用于治疗营卫层次病变是其正治之用，用于心系病变，是基于心与营卫密切联系下的治法活用，至于用于气血、阴阳层次病变，则是其隔一隔二权变之治。究其机理，当然是营卫与气血、阴阳的通道联系，即营卫出于中焦，营卫气血标本相通；卫阳根于肾阳，营卫为表之阴阳，故治疗可从营卫入手带动气血、阴阳而取效，而其用法无论正治权变与否，立足于营卫的核心地位不会改变。需要补充的是，作为适应的主要证型，其方证与治方是一一对应的直接联系，而变通的次要证型，多是在权衡利弊之下的选择，是隔一隔二的间接治法，其证治关系并非完美贴合，用方也多有加减化裁，其证亦有相对应的正面之治，如更年期综合征属阴气渐亏、阴虚阳浮者，加减后的二加龙牡汤法固然可用，但知柏地黄汤、百合地黄汤等方更得其正治之法，取得疗效也有远近之分。

总而言之，对待桂枝加龙骨牡蛎汤证的“一方多证”问题，若能清晰地认识到适应证的主次之分、用方的主变之别、治法的正治权变之异以及议药的加减化裁之殊，在临床运用此方时，就能真正做到圆机活法、知常达变。（卢雪莲  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）