桂枝汤“四联用法”治“阴结”

桂枝汤作为《伤寒论》群方之首，具有“攻表”“充卫”“解肌”“发汗”的功效，可鼓荡正气、趋向于外和上，温充卫气，司开合，得正汗（以上功效的描述参看“桂枝汤新解”系列文章）。广汗法健康诊疗体系运用桂枝汤为主配合鹿（茸）血、四甲散、排脓汤组成“四联用法”，“温、充、化、排”治疗表系统的“阴结”，多有心得，以下详述。

“阴结”产生的机理

《素问·阴阳应象大论》中记载：“阳化气，阴成形。”明代医家张景岳提出：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”在正常生理状态下，“阳”主动，性温热，可促进万物气化；“阴”主静，性寒凝，可凝聚而成形。《黄帝内经素问集注》曰：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”在病理状态下，阴过而为结，《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生。”《难经·五十五难》云：“积者，阴气也。”《瘟疫论补注》曰：“阴凝不化，邪气留而不行。”临床上若“阳化气不足”或“阴成形有余”就会产生病理性的凝滞，出现“阴结”。本文中的“阴结”特指身体整体不易发热之“阴”，造成的类似于结节、囊肿、肌瘤之类不易移动的癥瘕积聚之“结”。

“四联用法”治“阴结”

桂枝汤为主，配合鹿（茸）血、四甲散、排脓汤，即广汗法健康诊疗体系中的“四联用法”，具有“温、充、化、排”的功效。四联的功效分别如下。

桂枝汤负责温充。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”“阳者，卫外而为固也。”《灵枢·本藏》中指出：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气属阳，桂枝汤通过温充卫气达到“攻肌”散结的目标，从而消除表系统的“阴结”。

鹿（茸）血负责补充库存。鹿（茸）血为中药里的血肉有情之品。《中药大辞典》记载本品最早出处为唐代孙思邈《千金翼方·食治》，《普济方》记载其“令人血气充盈”，其性热其味甘咸，体阴用阳，具有益肾的功效。肾主藏，桂枝汤鼓荡正气、趋向于外和上，具有升提、发散的作用，过于升发则有“拔肾根”的隐患。故在桂枝汤加量“温充”“攻肌”过程中，需要备用鹿（茸）血类药物，有备无患，以防“拔肾根”。

四甲散负责化坚。四甲散由炮山甲、鳖甲、龟甲、鸡内金组成。方中炮山甲穿山化坚；鳖甲软坚散结；龟甲，“味咸平……破癥瘕核疟”（《神农本草经》）；鸡内金消积，四药合用起到“化”的作用。目前由于炮山甲属于禁用药，常用皂角刺代替，称为变通四甲散。

排脓汤负责排脓。《灵枢·痈疽》中记载：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”桂枝汤“温充”，鹿（茸）血类做好后勤保障，逐渐加量，服用目标在“大热不止”。“大热不止”后加上四甲散目标在化阴结“为脓”。成脓后需要排，就需要用到排脓汤。

“四联用法”的核心机理在通过鼓动“阳化气”的力量治疗病理状态下的“阴成形”，使“阴结”由阴转阳，热盛肉腐化脓排脓，使有形的“阴结”气化、逐渐缩小乃至消失。

“四联用法”治“阴结”医案

尚某，男，10岁，2024年7月16日初诊。主因“反复咽部异物感，清嗓子2年余，加重1周”就诊。患儿反复咽部异物感，清嗓子2年余，每因感冒、发热加剧，咽部经常性的疼痛、不利，时有白色黏痰，难以咳出。1周前因感冒后症状加重。刻下症：精神、睡眠可，食欲不佳，挑食，大便偏干，2~3天1次，咽部异物感加重。平素怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢凉不出汗，上身出汗较多。查体：T36.3℃，形体瘦弱，面色萎黄。咽部暗瘀，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁散在多个滤泡。辅助检查：血细胞分析：红细胞4.11×1012/L，血红蛋白118g/L，红细胞压积0.3L/L。生化系列：血清总蛋白测定57.8g/L，血清白蛋白测定39.6g/L，血清球蛋白测定18.2g/L，氯测定109mmol/L，肌酐测定44.5umol/L。抗链球菌溶血素0测定435.21U/mL。

诊断：慢性扁桃体炎、咽炎、贫血（轻度）。

治疗：患儿平素怕冷，咽部异物感明显，经常清嗓子，上身出汗较多，给予桂枝加黄芪汤：肉桂15g，赤芍15g，生姜15g，甘草10g，大枣12g，黄芪10g。“将息法”服用，日3次，0.5剂起渐加量，每日增加0.5剂（0.5/0.5/0.5剂，1/0.5/0.5剂，1/1/0.5剂，1/1/1剂……），早中晚饭前服。

7月21日二诊：患儿桂枝加黄芪汤加量至早中晚各2包（日3剂），精神、睡眠可，食欲好转，大便1天1次，时有偏干。自诉怕冷减轻，咽部微有疼痛不适，有痰，清嗓子加重。查体：咽部转红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽后滤泡转红略缩小，咽后壁有黏性分泌物。由于患儿服药困难，身体较前转热，咽部疼痛不适，有痰，清嗓子加重，咽后滤泡转红略缩小，咽后壁有黏性分泌物，给予桂枝汤加黄芪继服，每日3剂维持，继续“温充”。同时加用排脓汤：桔梗30g，生姜10g，大枣20g，甘草20g。有痰时服用（每日可服2~3次），促进“温充”过程中“阴结”化开后产生的分泌物排出。

7月30日三诊：患儿桂枝加黄芪汤每日服用3剂维持，精神、睡眠可，食欲好转，大便1天1次，顺畅，小便正常，怕冷减轻，加用排脓汤后咽部疼痛消失，痰多。查体：咽部色红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，较前缩小，咽后滤泡转红充血明显。患儿身体转热，咽部转红，痰多，桂枝汤加黄芪、排脓汤继服。

8月7日四诊：患儿精神、饮食、睡眠可，大便1天1次，成形顺畅，咽部异物感减轻，咽部有痰减少，清嗓子次数减少。身体较前转热，怕冷减轻，腰臀部及双下肢转热、时有微汗，上身出汗减少。查体：咽部转红，左侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽后滤泡变平缩小明显。患儿咽部有痰减少，扁桃体及咽后滤泡逐渐缩小，桂枝汤加黄芪汤、排脓汤继服。

四诊药喝完后自行停药2周。

8月29日五诊：患儿精神、饮食、睡眠可，大便1天1次，偏干，小便正常。自诉咽部异物感消失，咽部有痰减少。偶有清嗓子。服药后自觉身热明显转热，上身出汗可控。查体：咽部淡红，双侧扁桃体I°肿大，咽后滤泡大部分消退。因患儿服肉桂加黄芪汤困难，停桂枝加黄芪汤，给以变通四甲散（鳖甲、龟甲、鸡内金、皂角刺各5g），早中晚饭后服，每次0.5剂。

9月19日六诊：患儿1周前咽部疼痛，鼻塞，黄鼻涕，流鼻血1次，微有头晕，体温37.1℃，未用药，目前咽部疼痛消失，干咳，精神、饮食可，睡眠不稳，大便1天1次，偏干，小便正常，微有怕冷，上身易出汗。查体：咽部淡红，双侧扁桃体I°肿大，缩小明显，咽后滤泡消退80％。因患儿怕冷、汗多，干咳，给予变通四甲散合麻附细加味：鳖甲5g，龟甲5g，鸡内金5g，皂角刺5g，麻黄3g，附子6g，细辛3g，黄芪10g，赤芍10g。口服，日1剂，日2次，早中饭后服。

9月24日随访：患儿不适症状消失，已无咽部异物感，偶有清嗓子，咽部无不适。精神、饮食、睡眠可，大便1天1次，顺畅，小便正常，已无怕冷，上身出汗减少。

按 患儿反复外感致扁桃体肿大、咽后壁滤泡，咽部暗瘀，属咽部“阴结”，平素怕冷明显，不易发热，加之上身出汗偏多，选用桂枝加黄芪汤“将息法”之逐渐加量服用。希望“温充”过程中患者出现出汗减少，怕冷减轻，身体转热，大便通畅，咽部转红，扁桃体缩小、咽后壁滤泡消失。实际“温充”过程中，出现咽部有痰、疼痛，扁桃体、咽后壁滤泡红肿化脓等上火表现，加用排脓汤，后咽部分泌物减少，咽部疼痛消失，则继续使用桂枝加黄芪汤“温充”，后期加入变通四甲散加强软坚散结，“化”阴结。加上后期患者找回“发热”能力，咽部阴结逐渐消退。

综上所述，“四联用法”服药不足2月，患儿“阴结”消退明显。广汗健康诊疗体系将很多部位的囊肿、结节、肌瘤等均视作与此类似的“阴结”，用桂枝汤类方“四联用法”治疗取得了满意的疗效。目前囊肿、结节、肌瘤等“阴结”类疾病发病率越来越高，请同道参考本文所述“四联用法”，同时参看广汗法提倡的“可控发热疗法”等相关内容，以更好地服务更多“阴结”患者。（郭冉冉 张英栋  山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）