金匮肾气丸合五苓散辨治小便不利

小便不利病位在膀胱，与肾密切相关，临床以排尿困难、小便异常为主要表现。笔者运用金匮肾气丸合五苓散加减治疗小便不利1例，疗效确切。现分享心得如下，以飨同道。

患者男，46岁，2025年3月17日初诊。主诉：尿急、尿不尽半年余。患者自述半年前因劳累过度出现尿急、尿不尽，伴夜尿频数，于当地医院进行相关检查，医生诊断为前列腺炎，予以对症治疗后症状改善不明显，遂前来寻求中医治疗。刻下：尿急，尿不尽，夜尿3次，夜尿第一次小便量多，后两次量很少，有时睡眠流涎，平素腰部刺痛，大便偏干、日1行，纳可。舌淡红、中有裂纹，苔白滑腻微黄，脉弦略数。

西医诊断：前列腺炎。

中医诊断：小便不利（肾气不足，气化不利）。

治法：补肾化气，通阳利水。

方用金匮肾气丸合五苓散加减：生地黄15g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻20g，牡丹皮10g，桂枝3g，制附片3g，猪苓10g，炒白术10g，枸杞子10g，菟丝子20g，当归10g，杜仲15g，桑螵蛸10g，乌药8g，益智仁15g，党参10g，怀牛膝10g，茵陈15g，炙甘草6g。4剂，水煎服，日1剂。

3月21日二诊：患者诉服药后尿急、尿不尽、腰部刺痛、流涎基本消失，每晚夜尿减少至1～2次，仍大便干结，有时药后自觉左腹疼痛。舌淡红、中有裂纹，苔白滑腻，脉弦略数。守上方去茵陈，桂枝、制附片加至5g，另加沙苑子10g、覆盆子20g、麻子仁10g。4剂，煎服法同上。

3月25日三诊：患者诉服药后夜尿基本痊愈，大便干结改善，余无明显不适。舌淡红、中有裂纹，苔白腻，脉弦略数。守上方继服4剂，煎服法同上。嘱饮食起居规律节制、避免过劳以防复发。

按 金匮肾气丸源自《金匮要略》，为虚劳腰痛、心下微饮、男子消渴、妇人转胞等疾病的代表方，临证以腰腹拘急、小便不利、饮一溲一为辨证要点。该方证主要病位在肾与膀胱，核心病机为肾气亏虚，气化不利。腰为肾之外府，肾虚腰府不荣则痛；肾主水、为水之下源，与膀胱互为表里，“膀胱者……津液藏焉，气化则能出矣”，若肾虚无气，水液不得气化蒸腾，饮聚下焦，膀胱虚寒，开阖失司，则小便不利、饮一溲一、少腹拘急。方中生地黄、山药、山茱萸滋阴补肾、益髓填精，少佐桂枝、附子阴中求阳、微火生气；茯苓、泽泻、牡丹皮利湿泻浊、化瘀通脉。全方阴阳并调，补泻兼施，共奏滋阴补阳、振奋肾气之功，《金匮要略心典》亦有“肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃补下治下之良剂也”之论。临床常用本方治疗慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能减退等病属此证者。

五苓散见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，主治饮聚下焦、气化不利之蓄水证，临证以小便不利、脐下悸动、烦渴吐眩为辨证要点。该方证主要病位在膀胱，水湿蓄积，饮停下焦，膀胱气化不利，开阖失职，水饮逆动于下、横犯于中、径冲于上，则见诸症。方中猪苓、泽泻利水渗湿，《用药心法》言猪苓“苦以泄滞，甘以助阳，淡以利窍，故能除湿利小便”；白术、茯苓培土制水；桂枝通阳化气、温宣水饮。诸味共奏通阳化气、温利水湿之功。临床常用本方治疗急慢性肾炎、肝硬化腹水、心源性水肿等病属此证者。

此患者尿急尿不尽、夜尿频数，结合腰痛、舌脉等症，可辨为肾气不足、气化不利证，盖是由过劳伤肾所致。一方面，肾虚水蓄下焦，膀胱气化不出，加之肾虚不暖膀胱，水府虚寒，开阖失职，则小便不利、夜尿频数。另一方面，肾病侮脾，一则涎为脾之液，脾虚失摄，则流涎，二则脾虚失运，湿停郁热，下滞肠腑，则大便偏干。遂用金匮肾气丸合五苓散补肾化气、通阳利水；枸杞子、菟丝子、桑螵蛸、当归、杜仲固肾缩尿、活血强腰；乌药、益智仁、党参温脾止涎；怀牛膝、茵陈祛湿清热；炙甘草调和诸药。二诊患者小便不利、腰痛、流涎基本消失，夜尿次数减少，时感左腹疼痛考虑为苦寒药味所致，遂去茵陈，加大桂枝、制附片剂量及另加沙苑子、覆盆子是以增强温肾化气、补肾缩尿之力，麻子仁润肠通便。三诊诸症基本痊愈，便效不更方，继服以收全功。

细察此案舌脉，舌中裂纹提示阴虚或湿盛浸淫，苔白滑腻微黄为水湿壅盛、郁而化热之征，脉弦略数亦为阳实非虚之象，故若仅根据舌脉推断，此案病机应以阳、实、热证为主，病理因素主要为水湿、郁热。然结合小便不利、夜尿频数等主症后，便知其本在于肾气不足、气化不利，故此案虚实夹杂，本虚标实，即肾虚是本，饮盛为标。金匮肾气丸有滋阴扶阳、补虚泻实之功，合用五苓散以增强通阳利水、渗湿泄热之效，再佐固肾缩尿之味随症加减，后方证相应，效如桴鼓，“谨守病机，各司其属”之谓也。（李克  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）