谈谈导赤散的功效及临床应用

导赤散出自北宋钱乙的《小儿药证直诀》，本用于“治小儿心热”，后经许多医家不断发挥，其应用范围得以拓展。而关于其证治机理，历代认识却不尽一致。兹结合文献加以梳理分析。

基本证治

关于导赤散，《小儿药证直诀》的记述为：“治小儿心热，视其睡口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也……生地黄、甘草（生）、木通各等分，上同为末，每服三钱，水一盏，入竹叶同煎至五分，食后温服。”由此可知，本方的组成为生地黄、生甘草、木通、竹叶，主治为“小儿心热”。

其后一些医家对本方作了加减应用，如《奇效良方》导赤散（人参、木通、麦门冬、生地黄、炙甘草），用于“治疮疹心经蕴热，睡卧不宁，烦躁而小便不利，面赤多渴，小儿贪食乳者，渴也”。《太平惠民和剂局方》导赤散（生干地黄、木通、甘草、竹叶），用于“治大人、小儿心经内虚，邪热相乘，烦躁闷乱，传流下经，小便赤涩淋涩，脐下满痛”。《严氏济生方》导赤散（黄连、麦门冬、半夏、地骨皮、茯神、赤芍药、木通、生地黄、黄芩、炙甘草），主治“心脏实热，口干烦渴；或口舌生疮，惊怖不安”。《笔花医镜》导赤散（麦冬、木通、生地、甘草、竹叶、车前子、赤茯苓），主治“热闭小便不通”。《医宗金鉴》导赤散（生地、木通、甘草梢），用于“治心热口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利”及“小儿初生不小便者，乃胎热流于下也”；十味导赤汤（生地、山栀、木通、瞿麦、滑石、淡竹叶、茵陈蒿、黄芩、猪苓、甘草），主治热淋，小便不通、淋漓涩痛者。《医方简义》导赤散（车前子、木通、淡竹叶、生地、生甘草），主治“心移热于小肠，口糜淋痛”，等等。

根据历代所述，现今《方剂学》教材对导赤散的主治表述为：心经火热证。症见：心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。

机理分析

以药测效，本方当为清热、养阴、利水之剂。《医宗金鉴》释名曰：“赤色属心，导赤者，导心经之热从小肠而出，以心与小肠为表里也。”而细究其理，笔者认为有必要对其中的几个问题加以澄清。

一是“心热”何来？对于小儿与成人来说，心热之成因与表现各有不同。《育婴家秘》提出小儿“心常有余”“脾常不足”，意指小儿心阳旺盛，易生心热；而脾胃虚弱，又易伤于食，蕴为积热，扰及心神，其表现多为心脾积热证候，如烦躁易怒、夜寐不安、腹胀、便干、纳差、口臭、口疮等。成人者则多因情志过极、耗伤心阴，或过食辛辣炙煿、积热扰心，可见心烦易怒、失眠多梦、口苦口黏、脘腹胀满、大便不爽、小便黄赤等。

二是何以“心热移于小肠”？《素问·五脏别论》谓“五脏者，藏精气而不泻”“六腑者，传化物而不藏”，由此可知，脏主藏而宜静，腑主泻而宜动。当脏有热时，可通过经络通道而移热于腑。此或可理解为五脏散热的一种自我调节机制。心与小肠相表里，故而心经有热，尤易移于小肠。《素问·灵兰秘典论》云“小肠者，受盛之官，化物出焉”，指出小肠职司接受容纳经胃初步消化的食糜，并将其分出清浊。清者即精微物质可营养全身，浊者即食物残渣与水液，并分别经大肠与膀胱排出体外。《外经微言》曰：“小肠与心为表里，与心同气，属火无疑。其体则为水之路，故小肠又属水也。”其火之性有助于消化饮食，水之性有助于排出废液。当心经之邪热移于小肠时，则可随之下趋于膀胱而见小便淋痛。心热移于小肠者，民间俗称为“小肠火”，突出表现为“口糜淋痛”，即口舌生疮，小便热痛。一般认为，小肠火应属于淋证中的热淋。而淋证的形成总体缘于湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，主要表现为小便频数短涩、灼热刺痛、尿色黄赤，舌苔黄腻，脉滑数等。由此而言，小肠火与热淋实际上是同中有异：同者是均有小便热涩淋痛，异者在于其热一个源于上焦，一个源于下焦。

三是方中何者为君？对此有以生地黄为君者，以其入心肾二经，甘凉而润，能清心凉血滋阴；有以木通为君者，以其入心与小肠，味苦性寒，能清心降火、利水通淋；还有以生地黄、木通同为君者。而据《删补名医方论》所识：“若心经实热，须加黄连、竹叶，甚者更加大黄，亦釜底抽薪之法也。”故笔者以为，本方以生地黄为君似更贴切。

四是如何理解本方的核心要义？一般认为《删补名医方论》所言较为贴切：“心与小肠为表里也。然所见口糜舌疮、小便黄赤、茎中作痛、热淋不利等证，皆心热移于小肠之证。故不用黄连直泻其心，而用生地滋肾凉心，木通通利小肠，佐以甘草梢，取易泻最下之热，茎中之痛可除，心经之热可导也。此则水虚火不实者宜之，以利水而不伤阴，泻火而不伐胃也。”所谓“水虚火不实”，即水虚不甚不足以生热，火亦不实不足以伤阴。如此说来，本方对于火象不著、阴无大伤者较为适宜。

此外，有学者经考证认为，导赤散是钱乙从《辅行诀脏腑用药法要》中用于“治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，脉快者”的小补肾汤（地黄、竹叶、甘草、泽泻）化裁而来。这与其对心肾相关理论的认识有关，如《小儿药证直诀》曰“心病见冬，火旺，心强胜肾，当补肾治心……肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾”，认为心火旺盛，不但责之于心，还当究之于肾，法用治心又当予以补肾。

临证应用

临床报道显示，导赤散通过加减可用于治疗临床各科疾病，并获得较好效果。临证应用关键在于要抓住“水虚火不实”的病机要点及“口糜淋痛”的临证特征，相符则用之。

儿科疾病如以银翘导赤散（银花、连翘、焦山栀、生地、木通、甘草、淡竹叶）治疗由霉菌感染而引起的小儿口腔黏膜溃疡；以加味导赤散（生地、木通、竹叶、甘草、板蓝根、车前子、儿茶、生石膏）治疗疱疹性口炎；以清心导赤散（生地、滑石、板蓝根、金银花、白鲜皮、苦参、丹皮、竹叶、通草、黄连、生甘草、灯心草）加减治疗小儿手足口病；以加味导赤散（竹叶、生地、灯芯花、金银花、蒲公英、夏枯草、牛膝、知母、石膏、甘草）煎服，并以其药渣加苦参、地肤子煎汤外洗手足，治疗手足口病；以导赤散加味（生地、木通、竹叶、甘草、连翘、白茅根、黄芩）治疗小儿鼻衄；以黄连导赤散加山楂、神曲、麦芽等，治疗小儿夜啼；以导赤散加鲜白茅根治疗尿点滴频数；以导赤散加味治疗奶癣，偏热者加银花、连翘，风盛者防风、蝉蜕、白藓皮，腹泻者加白术、焦楂，便结者加黄芩；以消风导赤汤（生地、赤茯苓、牛蒡子、白鲜皮、金银花、薄荷、木通、黄连、甘草、荆芥、肉桂）为末填脐，治疗婴儿湿疹；以黄连导赤散加栀子、丹皮、白芍、龙骨、牡蛎、全虫、蜈蚣、蝉蜕、钩藤等，治疗抽动—秽语综合征，等等。

内科疾病如以导赤散为基础方，胸闷者加丹参、枳实、川芎，心悸气急加远志、酸枣仁、茯神，心律失常重用甘草，热甚口干者加银花、连翘、黄连、麦冬等，治疗外感风邪，郁而化热，热入心经，心火亢盛之病毒性心肌炎；以导赤散加灯心草、女贞子、夏枯草、丹参、牛膝、灯心草、柏子仁、夜交藤治疗失眠；以导赤散合八正散加减，另加入琥珀末2g冲服，治疗急性泌尿系感染；以四金导赤散（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、生地、木通、牛膝、车前子、王不留行、延胡索、白芍、甘草、滑石、琥珀），治疗泌尿系结石；以导赤散加味（生地、木通、竹叶、甘草梢、石苇、扁蓄、生栀子、车前子、黄柏、猪苓、滑石、蒲公英）治疗尿路感染；以导赤散加味（生地、木通、淡竹叶、六一散、焦山栀、八月扎、琥珀、炒川断、白茅根）治疗慢性前列腺炎；以麻黄连翘赤小豆汤合导赤散（麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、淡竹叶、木通、生地、甘草梢）加减治疗急性肾小球肾炎；以小柴胡汤合导赤散加减治疗阳痿；以酸枣仁汤合导赤散治疗性病恐怖症，等等。

外科疾病如以导赤散加味治疗疖、痈、丹毒、外伤感染等；以导赤散合清营汤加减，治疗斑丘疹、银屑病；以导赤散合小柴胡汤治疗扁平苔藓；以导赤散加鱼腥草、马齿苋等治疗带状疱疹，等等。

妇科疾病如以导赤散加味（生地、茯苓、车前草、竹叶、木通、陈皮、黄芪、甘草梢、山药）治疗产后尿潴留；以导赤散加山栀、丹皮、茜草、旱莲草治疗实热崩漏；以导赤散合知柏地黄汤加仙灵脾煎服，配以白鲜皮、鸡血藤、首乌、生地、野菊花、黄柏、丹皮煎汤外洗，治疗阴痛阴痒，等等。

口腔科疾病如以加味导赤散（金银花、连翘、黄芩、桔梗、牛蒡子、玄参、生地、竹叶、木通、薄荷、甘草、黄连）为基本方，治疗放射性口腔溃疡；以导赤散化裁（党参、茯苓、白术、玄参、生地、木通、黄连、栀子、甘草）治疗复发性口腔溃疡；以玉女煎合导赤散加味（生地、生石膏、麦冬、知母、牛膝、丹皮、木通、甘草）治疗复发性口腔溃疡、牙周炎；以加味导赤散（淡竹叶、木通、生地、甘草梢、龟板、阿胶、知母、生石膏、玄参、珍珠粉、凤凰衣、细辛、熟大黄）治疗化疗后口腔炎；以导赤散合甘草泻心汤治疗心经郁热型白塞综合征，等等。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）