桂枝附子汤去桂加白术汤治间断性腰痛

张某，男，77岁，2013年11月28日初诊。主诉：间断性腰痛10余年，加重不能转侧5天。现病史：患者有10余年腰椎骨关节病、腰椎间盘突出症病史，每遇弯腰或提重物时发病，局部喜热敷，热敷后疼痛缓解。腰痛严重时不能转侧、弯腰，只能卧床休息。5天前活动后出现腰痛加重，不能转侧、屈伸。刻下症：腰痛难忍（以肌肉痛为主），连及下肢，不能转侧、屈伸，腰部喜热，右膝关节疼痛，活动后加剧，偶有咳嗽，咳白痰，痰不稠，易咳出，全身乏力，眠可，口苦略干，喜温饮，纳食不香，无食欲，小便可，大便平素偏干，成形，一日一行。舌淡胖，齿痕多，苔薄白，右脉弦细，左脉滑。腰椎X线片：腰椎骨关节病，L2/3，L3/4，L5/S1椎间盘病变。膝关节X线片：右膝关节骨质疏松，关节面边缘骨质增生，胫骨髁间嵴变尖，关节面欠光整，内侧关节间隙狭窄。无周围软组织钙化。提示右膝关节骨关节病。

中医诊断：骨痹（桂枝附子汤去桂加白术汤证）。

方用桂枝附子汤去桂加白术汤：黑顺片30g（先煎1个小时），生白术30g，炙甘草15g，生姜20g，大枣20g。3剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉腰痛减轻约70%，右膝关节疼痛亦减轻，继续服用原方3剂后，患者诉腰痛，膝关节疼痛均愈。

按 本案患者的治疗采用的是桂枝附子汤去桂加白术汤原方，仅5味药，为单捷小方，患者服用3剂后症状改善约70%。继续服用3剂痊愈，真可谓力专而用宏，故立竿见影。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》记载：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”去桂加白术汤方：附子三枚（炮，去皮，破），白术四两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。左季云的《伤寒论类方汇参》说：“此阳虚脾气不化，致身重湿着肉分。为制扶阳行痹，崇土去湿之温方也。土虚不能运湿，而津气下流，无以滋润肠胃，故大便反硬，而小便自利。”笔者临床体会到桂枝附子去桂加白术汤的方证是：身体疼烦（剧），不能自转侧，恶风，恶寒，大便干，小便调。本案患者症见腰痛难忍（以肌肉痛为主），连及下肢，不能转侧、屈伸，腰部喜热，右膝关节疼痛，活动后加剧，小便可，大便平素偏干。用桂枝附子汤去桂加白术汤治疗旨在温脾阳，去风湿。（何庆勇  中国中医科学院广安门医院）（本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）