运用桂枝加芍药汤辨治儿童便秘

王某，女，8岁。因平素大便干、纳差，于2025年4月3日就诊。闻及患儿咳嗽、鼻塞，故详问其家长患者的发病情况。述患儿3天前感冒，初起有恶寒、鼻塞、流清涕，服用药物后（具体药物名称不详），恶寒已不明显。现患儿仍有咳嗽，咯吐黄痰，鼻塞，有黏黄鼻涕。舌红苔白，左关弦滑，右寸浮数。此宿疾兼有外感，遂告诉患者家长，需要分两阶段治疗，此次暂先治疗患儿的咳嗽、鼻塞，而后再治疗患儿的平素便秘、纳差。

诊断：太阳少阳合病（邪热壅肺，胆腑郁热）。

治法：清热宣肺，和解少阳，兼以化痰通窍。

处方：麻黄4g，炒杏仁10g，生石膏16g，炙甘草6g，辛夷6g（包煎），北柴胡12g，黄芩6g，半夏8g，太子参6g，瓜蒌子9g，生姜6g，大枣6g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服用。嘱忌生冷、肉食。

4月10日二诊：咳嗽、鼻塞、流黄涕诸症悉平。仍大便干，纳差，舌淡红苔白，右脉寸浮。诊断：太阴病（脾虚络阻便秘）。治法：通阳益脾，润肠通便。处方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草6g，火麻仁15g，生姜6g，大枣6g。4剂，煎服方法如前。

4月17日三诊：大便干、纳差缓解。舌淡红苔白，右脉寸浮。患儿家长欲求进一步巩固治疗，仍予二诊方。3剂，煎服方法如前。

4月24日患儿家长就诊，谈及患儿，称其大便干、纳差均已痊愈。

按 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”本案患者平素便秘、纳差，又患感冒，当先治其外感，而后再治便秘、纳差。《伤寒论》中列举诸多太阳病运用误下的条文，其经旨之一在于强调患者可能宿有腹满或便秘等症状，若表证未除，必当先治其表，而后调治其里。正如《伤寒论》第44条云：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”根据咳嗽、鼻塞、有黏黄鼻涕、右寸浮数等症状，为邪热壅肺，鼻窍不利；左关弦滑，为病及少阳，胆腑郁热所致。选方麻杏甘石汤合小柴胡汤加减，用麻杏甘石汤清热宣肺，小柴胡汤和解少阳，加瓜蒌子化痰、辛夷通窍，方证相应，故3剂而愈。

新感得解，而宿疾未除。在本医案中，患儿表证已解，无积食、阳明腑实等病症，亦无少阳证，病尚未至少阴、厥阴，主症平素纳差，为脾虚而运化水谷功能不足所致，大便干为脾络不通引起，故治当益脾通络，正合桂枝加芍药汤方义。药用桂枝与甘草相伍，辛甘化阳，以通阳益脾；生姜与大枣合用，以补脾和胃；《神农本草经》称“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹”，重用芍药苦泄以通脾络。通过《伤寒论》第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”可知《伤寒论》中芍药“易动”胃气，偏于苦泄通脾，临床上白芍用量较大时，对于脾胃偏弱者，可致泄泻。诸药相合，脾胃得健，运化以常，则饮食自调而纳差得愈；脾络得通，大肠传导畅达，则便秘得解。

桂枝加芍药汤出自《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”对于太阳病经证，治当辛温发汗解表，使邪从外解，禁用下法。《伤寒论》所述患者可能有腹满或便秘的症状，如本案中患儿初诊时即为外感病兼加便秘，若辨证为阳明病，而误用苦寒攻下，则可能导致邪气内陷，脾脏受伤。脾伤运化失职，气机壅滞，脉络不畅。气机壅滞则腹满，经络不通则腹痛。因病位在脾，故称“属太阴”。此属太阳病误下邪陷太阴所致腹满时痛，其病机为脾伤气滞络瘀，故治以通阳益脾，活络止痛，选用桂枝加芍药汤进行治疗。

《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”指出太阴病具有“食不下”“自利益甚”等太阴脾虚寒证的主要表现。而本案中，“食不下”与患者纳差相符合，但不仅未见下利，反而为便秘，其原因在于《伤寒论》论述桂枝加芍药汤时，就已有提示。太阴病本证属为脾“脏有寒”，中焦虚寒，属于虚证；桂枝加芍药汤所主太阴腹痛属于脾虚而气滞络阻。脾络不通，既可有腹痛的表现，亦可致便秘的症状。对于太阴腹痛证，山东中医药大学教授姜建国称为“太阴里实证”。“实”是相对于太阴本证之太阴脾虚寒证而言。太阴里实证为虚中夹实，其太阴脾虚，脾络不通，而引起气血失和，大便不通，属于脾虚便秘证的范畴。

对于运用桂枝汤类方治疗便秘，《伤寒论》已有论述，如第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”若头痛、发热、不大便六七日，伴小便清长等症状，病“仍在表”，有时可以用桂枝汤调和营卫以解表邪，调理脾胃以增运化，可使表邪解而里气合，“不大便”可自解。《经方实验录》称桂枝汤具有“缓下之力”，即使对于“向之大便难者”，亦可“润滑而下”。曹颖甫先生总结《伤寒论》对于桂枝汤的认识，指出“桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴”“桂枝汤为扶助脾阳之剂”。若“大便仍坚踞不动”，加大黄一钱“以微利之”，以使“便乃畅行，且胃开矣”；若嫌大黄苦下峻猛者，亦可改用火麻仁四五钱缓缓奏功。若用桂枝汤加火麻仁或桂枝汤加芍药、火麻仁，与阳明病麻子仁丸证比较，前者通过补脾和中通络，以调脾虚络阻所致便秘，为虚中夹实；后者通过泄热通腑润下，以治胃热盛所致脾约便秘，属实中夹虚。儿童具有“脾常不足”的生理特性，又易于饮食不知自节，恣食生冷水果，常致脾胃亏虚，脾络不通，故考虑桂枝加芍药汤加减。（郭永胜  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）