禤国维分期辨治儿童泛发性脓疱型银屑病经验

儿童泛发性脓疱型银屑病是一种临床少见的银屑病，多病情危重。临床表现为急性出现的无菌性小脓疱，多呈密集性，其后迅速增多呈脓湖，常伴高热等全身症状。脓疱1~2周后干涸，病情缓解稳定，但易反复发作。国医大师、广东省中医院主任医师禤国维素有“皮肤圣手”的美誉，临床多以中西医综合治疗本病，起效快，疗效佳，现将其分期辨治儿童泛发性脓疱型银屑病经验总结如下，以飨读者。

分期辨治

禤国维认为，儿童泛发性脓疱型银屑病的治疗与成人显著不同。考虑到儿童“生机蓬勃、脏腑娇嫩、清灵”及“发病容易、传变迅速”的生理病理特点，临床治疗应见微知著，及时把握有利时机，通过分期辨证、标本兼顾与随证灵活处方，实现既病防变的目标。

急性期攻邪为主，佐以扶正

本病多为急性起病，临床主要表现为全身急性出现的无菌性小脓疱，分布密集，呈针尖至粟粒大小，其后迅速融合成脓湖，自觉痒痛，伴高热持续不退，口干多饮，纳眠差，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑或弦数。禤国维认为，急性期证属湿热毒盛，治疗当重在攻邪，当以清热利湿、凉血解毒为法，方选犀角地黄汤辨证加减。同时他还认为，小儿生机蓬勃，但脾常不足，脾气亏虚，常加白术等益气健脾中药以扶正；小儿为病传变迅速，高热过程中易耗伤津液，阴虚不足，常加北沙参等中药以滋阴生津。

缓解期标本兼治

缓解期表现为旧脓疱干涸结痂，已无新发脓疱，较多脱屑，高热已退，自觉疲倦，烦躁易怒，口干渴而不欲饮，大便稀，小便调，舌淡，裂纹舌，脉弦细或沉。禤国维认为，此时病机属余毒未清、气阴不足，治疗以标本兼治为要，当以清解余毒、养阴益气为法，方选竹叶石膏汤合沙参麦冬汤辨证加减。两方合用标本兼顾，清解余热而不伤正，滋补气阴而不留邪，切合小儿稚阴稚阳、脏腑娇嫩的体质特点。

稳定期补虚治本

稳定期表现为皮疹颜色明显变淡，少许脱屑，自觉疲乏懒言，口淡无味，舌淡胖大，脉缓。禤国维认为，疾病已至气阴两虚，再者小儿气血未充，此时应以补虚为主，治以益气养阴为法，方选参苓白术散合沙参麦冬汤辨证加减。两方合用以健脾益气，祛除湿气，同时养肺胃之阴，津液得复。

典型案例

患儿，男，8岁，2014年4月1日因“全身红斑、脓疱反复发作3年，加重天d”来诊。患儿3年前颈部、前胸出现红斑、脓疱，其后皮疹迅速增多，蔓延至躯干、四肢，外院皮肤病理活检结果显示符合脓疱型银屑病改变，予以甲泼尼龙片（最大量40mg/天）、阿维A胶囊（30mg/天）等药物口服，地奈德乳膏、复方醋酸地塞米松乳膏等外用，治疗后皮疹可缓解，但时有反复。3天前皮疹再次反复，家属自行予阿维A胶囊（10mg/天）口服，外用地奈德乳膏，2天前高热恶寒，患儿家属拒绝加量服用阿维A胶囊，寻求中医治疗。既往史：早产儿。刻下症见：全身散在红斑，密集小脓疱，部分融合成脓湖，伴明显疼痛，高热恶寒，体温最高达40℃，或默默不欲言，或烦躁易怒，口干明显，眠差，大便4日未解，小便黄。舌红，少苔，脉滑数。

西医诊断：泛发性脓疱型银屑病。

中医诊断：白疕（湿热毒盛）。

治则：清热利湿，凉血解毒。

处方：水牛角（先煎）30g，赤芍10g，生地黄15g，牡丹皮15g，青天葵10g，淡豆豉10g，太子参15g，北沙参15g，黄芩10g，柴胡10g，甘草5g。10剂，日1剂，水煎服，分早晚两次服。

中药外洗方：金银花30g，酒黄精30g，黄芩30g，地榆30g，甘草30g。10剂，日1剂，煎汤外洗患处，每日1次。

外用紫草油，每日3次。

4月10日二诊：患儿脓疱大部分干涸结痂，散在少许新发脓疱，局部脱屑，疼痛明显减轻，已无发热、恶寒，乏力，口干无口苦，纳眠一般，大便稀。舌淡胖大，苔白，脉弦细。上方去水牛角、柴胡、淡豆豉，加白花蛇舌草15g、白术15g、肿节风15g、茯苓20g、徐长卿15g、莪术10g。10剂，煎服法同上。外用药同上。

5月26日三诊：患儿皮疹颜色变淡，已无脓疱，局部少许脱屑，口淡，梦多易醒，流涎。舌淡胖大，苔白，脉弦。上方去赤芍、牡丹皮、青天葵、白花蛇舌草，加党参10g、山药20g。28剂，煎服法同上。外用药同上。

其后定期复诊，病情稳定，阿维A胶囊逐渐减量并停药。

按 禤国维在疾病的不同阶段均重视临床症状及皮损特点，随证分期辨证，综合治疗。本案患儿初期以脓疱、高热为主要特点，因同时兼顾患儿为早产儿，形体偏瘦，先天不足的本虚之象，故禤国维在犀角地黄汤基础上加太子参、北沙参等以防高热及久用苦寒之品耗伤气阴；缓解期脓疱基本消退，出现脱屑、乏力、大便稀等气阴耗伤的表现，治疗应逐渐加强益气健脾，加用白术、茯苓以固护脾胃、养阴生津；后期局部散在淡红斑，皮损明显改善，此期以口淡、流涎等症状为主，缓则治其本，以益气养阴为主，重点恢复皮肤屏障功能。（杨琳琳 杨贤平 李红毅  广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）