从《叶案存真》探源叶天士学术思想（上）

叶桂，字天士，是法宗张仲景、开创温病学新说、集历代中医各家大成的一代宗师。其学术思想和医学成就主要反映于他的4500余个医案（以下可简称为“叶案”）之中。因此，研究学习叶案，则可提纲挈领、执简驭繁地掌握叶天士的学术思想。以下将以叶氏家族传承刊印的唯一家藏本《叶天士医案存真》（以下简称“《存真》”）的案例内容为据，对叶氏学术思想作较为深入的渊源探讨。

法宗《伤寒论》自出机杼

叶天士继承仲景学说，精于“脉证并治”。在《存真》案语中，处处以仲景为绳墨，时时写自家心得。因此，程门雪先生常赞之，在《未刻本叶氏医案》程氏校读记云：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。”叶案每有白通汤、四逆汤、真武汤、小青龙汤、吴茱萸汤、黄土汤、建中汤、炙甘草汤、乌梅丸等仲景方化裁之剂，而又有叶氏自己的心得。兹以脾胃病医案示例。

温胃通阳，方出小半夏汤、吴茱萸汤合治

江宁，廿一，食已，夕顷，酸水涌呕，饥时不食，人不安适。此久病胃虚，而阳乏运行、浊阴凝聚使然。春季以辛温开导气分不效，思虚中挟滞，泄浊温通必佐以养正。苟不知避忌食物，焉能取效？

吴茱萸、淡干姜、茯苓、川熟附、小川连、熟半夏。

评议 此案呕酸、反酸之病。用四逆汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小半夏加茯苓汤、左金丸合方。方中，吴茱萸辛温以燥湿，淡干姜辛温以逐寒。半夏辛温，开郁化痰；茯苓甘淡，利窍除湿。附子辛热能助阳退阴，川连苦寒能燥湿开郁。夫辛与苦合，则辛开苦降，而酸水涌呕自除；助阳退阴，则胃阳复振，而饥时不食自愈。药虽六味，方却五个。一派温药之中加入茯苓者，以其补而能通，引浊邪外出。少佐川连者，与吴茱萸合则是左金丸，用治肝胃不和之反酸。治胃阳虚，虽宜以温药，然肝为刚脏，内寄相火。故于温药中少佐苦寒之品以监制。

胃虚上逆，法寓旋覆代赭汤而有新意

问生产频多，经水失期，此冲脉厥气直攻心下，引胁环及少腹。呕吐黑水，黑为胃底之水；便出稀黑，乃肠中之水。经年累月，病伤胃败，何暇见病治病？务在安眠、进食为议，仿仲景胃虚上逆例。

人参、炒半夏、代赭石、茯苓块、降香、苏木。

评议 呕吐黑水、便出稀黑，今之上消化道出血也。叶氏法仿仲景胃虚上逆例，治呕吐黑水、大便稀黑，用方乃仲景旋覆花代赭汤加减而成。方中，半夏、代赭石和胃降逆以止呕；人参补气生津而养胃。茯苓通胃阳，甘淡而微温，且能补心安神、益脾止泻。降香活血止血，苏木祛瘀活血，是黑水、黑便的变通用药。案中前三味乃仲景原意，后三味出叶桂自家。因有呕吐，故去原方甘草、大枣甘守；胁下不满，故勿用旋覆花咸温。方出仲景，法出叶桂。

附子泻心汤、黄连泻心汤化变合治

通下，下通，脘中仍结，上下格柜者，乃上热下寒。古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓煎温补以治下，使阳气不脱，郁热自罢。今仿之。

黄芩、小川连、枳实，右三味入滚水煮五沸、十沸即滤；

人参、淡附子、干姜，上三味煎浓汁一杯，和入前药服。

评议 此乃寒温分煎互用，治痞法。通下，表示前医已用过攻下药。下通，用药后大便已通、结热当去，但脘中仍痞结者，并非胃家实，是为痞证，由不当下而误下造成。其所以上下格拒，上之结热，因误下而未去；下之虚寒，因误下而愈甚。上热下寒、错杂不和，此时较为难治。值得指出，叶氏方案言简意赅，须字字读过，细细推敲，如本案即是长见识、增学问、益人非浅的佳案。从中，再参以《伤寒论》相关条文学习，熟读、精思、妙用，则收事半功倍之效。

黄芩、川连、枳实称为上三味，黄芩、黄连苦寒泻火，枳实下气消痰、利胸膈。三药入滚水煮，滚水能助阳气、通经络，使苦寒者不滞，破泻者无伤。人参、附子、干姜称为下三味。用人参者，因通下下通，正气必亏；附子能温振元阳，强壮命门火，逐下焦虚寒；干姜温中和降，使上下无格拒之患，并助附子温阳回阳而无毒。煎浓汁者，恐因附子之走而上浮。值得指出的是，方案看似一张方，用时分煎后合服，乃复方合治、寒温互用法。其中，有四逆汤（附子、干姜）、半夏泻心汤（黄连、干姜、黄芩、人参）、参附汤（人参、附子）三方成分。枳实一味，叶氏常在泻心汤中采用，取其除痞理气功效。

此案有论而无症象，当能玩味其立方之巧妙，论治之细腻。如以方测证，应有胃脘痞满而不痛，口苦，苔薄黄而舌淡胖；下腹冷痛，四肢不温，脉沉迟。又，古人用麻沸煮凉药以解上，浓煎温补以治下，即张仲景《伤寒论》宋本（下同）第155条附子泻心汤，方用麻沸汤（滚开水）浸渍黄连、大黄、黄芩，须臾（片刻）后绞汁去滓；另用附子浓煎取汁，两个药汤汁相混合再服。叶天士宗其义而变其用，取用黄连、黄芩，为泻心汤，以治上热；又用干姜、附子，是四逆汤，以治下寒。用治噎膈或反胃，此方极妙，服法尤佳。以寒药轻煎以解上热，热药浓煎以散下寒，是复方分煎而合服之例。非但治上热下寒，更治上实下虚。

四逆汤类方救逆回阳

此外，在《存真》中，又有用四逆汤类方，如四逆汤、白通汤、通脉救逆汤，回阳救逆，挽救病家生命的案例。

脉沉微，下利呕逆，身痛，四肢厥冷，少阴中寒，与四逆汤急救其里。生附子、干姜、炙甘草。

太阳开，小水自利；阳明伤，则失其合。浊阴上逆，四肢冷汗，气喘胸腹胀闷，都是阳微欲脱，脉绝厥逆，勉与通脉四逆汤，回阳驱阴以挽之。淡干姜、附子、人参、猪胆汁。服药后脉微续者生，暴出者死。

如此皆学宗仲景而用于临证的实例。

宗《金匮》理，倡久病入络和理虚大法

叶桂宗仲景，不仅反映在活用《伤寒论》理法方药方面，还以《金匮要略》为本源，呕心沥血，独创法门，如理虚大法和久病入络诸论。

理虚大法

叶氏理虚劳以上损、中损、下损为经，以阴伤、阳伤为纬。前者根据《难经》五脏之损而立，后者则是根据《金匮要略》“男子脉大为劳，脉极虚亦为劳”而来。叶案认为“大者之劳是烦劳伤气，脉虚之劳为情志致损”。

上中之损，用甘温建中法

烦劳伤气者多属上中之损，《存真》多用甘温建中法，以“损其肺者益其气”，用甘温药，足以益气。

如：寒热半年，面色枯黄，气短咳呕，是内损营卫虚劳重病，黄芪、人参、茯苓、炙甘草、煨姜、南枣。

上案以黄芪建中汤加减治虚劳。

又如：痢止咳频，脉虚形寒，多悸，进甘缓法。小建中去姜，加玉竹。

凡忧愁思虑之内伤不足，上损心肺，心主营，肺主卫。血止脉软，形倦不食，仍呛咳不已，痰若黏涎，皆土败金枯，急与甘缓补法，生黄芪、白芍、炙草、饴糖、南枣。

《临证指南医案》载“胃为卫之本，脾乃营之源”，建立中气，即所以调其营卫，是治虚建中的理论依据。更有建中汤减姜一方，为叶氏治上、中虚损、咳嗽、吐血所常用。

如：脉细咳逆，不得侧眠，肌消色夺，经水已闭，食减便溏，久病损及三阴，渐至胃气欲败，药饵难挽。拟进建中法，冀得胃旺纳谷，庶几带疾延年。建中汤去姜。

叶氏用建中甘温治虚损，自有脉证禁忌标准，即以脉数、脉细、脉动为忌。

下损顾阴液，用复脉汤

叶氏理虚大法，除上、中损用建中汤之外，还以下损顾阴液，填投复脉汤甘凉。复脉汤即仲景炙甘草汤加减，其原方《千金翼方》用治虚劳不足，《外台秘要》用治肺痿涎唾多，均见于今传世本《金匮要略》附方。

如：温病热盛伤阴，邪少虚多，吸短欲躁，复脉汤主之。炙甘草、生白芍、人参、生地、麦冬、麻仁、阿胶、鸡子黄。

胃中得濡，厥阳不致上冒，而神昏之累可已。炙甘草、人参、生地、白芍、阿胶、麦冬。（注：这是复脉汤减味方）。

叶氏临证每有活法。

如：邪伤真阴，梦遗盗汗，津液日枯，肠燥便难，用复脉汤加生牡蛎、鹿角霜、酸枣仁。（注：养阴通阳，是为变通）。

更有《存真》连续五诊案，在清燥救肺汤和复脉汤等方中，变易切换，渐变续进。细细品来，自有网狮园、狮子林诸苏州园林美景“移步换形”之妙。

“久病入络”

初病气结在经，久病血伤入络，是叶氏所提出的著名论点。考仲景《金匮要略》虚劳、血痹、疟母诸法，用活血通络法，俾血无凝著、气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者不同。在临证上，叶氏根据“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”原则选用方药。。

鳖甲煎丸

《金匮要略》用治疟母，叶案则以为宣通气血攻坚法。或即用其方，或宗其意而不用其方。

经月疟邪，结为癥瘕，疟母胶固粘著，又非峻攻可拔，当遵仲景鳖甲煎丸以搜络邪。鳖甲煎丸。

因嗔怒心胸痞胀三年，左胁下坚凝有形，延成肥气。治当宣通营卫，流行脉络，佐入攻坚。柴胡、香附、半夏、丹皮、桃仁、青皮、栀子、生牡蛎，临服入鳖血五匙。

三日疟，留热伏于厥阴络中，左胁瘕聚有形是为疟母，议清解血中之结。生地、柏子仁、炒丹皮、生鳖甲、生牡蛎、郁李仁、炒桃仁。

以上三案，均是叶桂用鳖甲煎丸方而有所变通的案例。

旋覆花汤

旋覆花汤由旋覆花、新绛、葱组成，《金匮要略》用其治肝着，叶案则加味以活血通络。

如：胁痛咳则更甚、倚左不能卧右，旋覆花、新绛、葱、桂枝、厚朴、牡蛎、香附、鸡内金。

咳甚呕血吐食，此方加代赭石、茯苓、丹皮、黑山栀降火止血；

情怀悒郁，少腹、腰、胁疼痛，此方加桃仁、丹皮、柏子仁润养通络。

值得指出的是，《吴鞠通医案》常师法叶桂，拟香附旋覆花汤（香附、旋覆花、半夏、苏子、陈皮、茯苓）治肿胀、积聚、痰饮、胁痛、伏暑等气郁痰饮病证。又对肝气郁结久而成瘀之证，主用新绛旋覆花汤（新绛、旋覆花、桃仁、郁金、降香、当归、苏子），治吐血、胁痛、肝痈、肝厥、痰饮、疝瘕、鼓胀、积聚、淋浊、头痛，应用十分广泛。二方分别对“初病在经，久病入络”不同病证，在仲景、叶桂理法基础上，提出了治疗的新方案、新法则，亦青蓝之胜。

寒温对峙而创新学

叶氏从仲景伤寒六经出发，脱胎发展而成为温热卫气营血辨证，两者均是辨证论治的理法体系和证治原则。由此，伤寒与温病证候属性一寒一热，治疗对策一温一凉。卫气营血辨证方法，将外感温病由浅入深、由轻而重的病理过程，分为卫、气、营、血四个阶段，各有其相应的证候特点。兹以《存真》案例，分几方面择要说明叶氏温病学说在临床实际应用情况。

寒温对峙，正套反套

案1 舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中，瘈痉已见，厥阳内风上冒。本质素怯，邪伏殊甚，实为棘手。

阿胶、鲜生地、元参、鲜石菖蒲、川黄连、童子小便。

案2 脉微，下利，厥逆，烦躁，面赤，戴阳，显然少阴证格阳于上也。用白通去猪胆汁汤，以胆汁亦损真阳也。

生附子、干姜、葱白，煎好冲入人尿一杯。

评议 从两案分析，可见案1是温病少阴阴伤于下，案2是伤寒少阴格阳于上。两案相对参照，可见仲景、叶桂一脉相承，是外感热病理法证治的两大体系。其中，以阿胶、元参、生地黄当白通汤中之附子，黄连当干姜，石菖蒲当葱白，童子小便引入阴分当人尿。从而得出《存真》护阴清温之法，是从仲景通阳温阳的四逆汤方脱胎而出的结论，可谓其寒温对峙、推陈出新。

值得指出，案1是反套仲景方而变法，案2是正套仲景方而原治。所谓“套”，即套路、套方，是门径、方法、用药。

案1方，护下焦之阴，清解温热之深藏。程门雪《藏心方歌诀》称为“护阴清温法”，他认为，叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出。彼寒伤少阴，故用附子、干姜温阳，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引。此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川黄连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。

因此，案1、案2当对比研读，连续互参，细嚼慢咽，反复推敲，可以增志顿悟。

开窍醒神、清营凉血，治温热危急症；复脉养阴，疗温热病后期

在温热病治疗中，叶氏以《外感温热论》卫、气、营、血辨证论治，成为温病学派一代宗师和领军人物。在《存真》书中，尤以开窍醒神、清营凉血二法挽救患者生命，诸案引人瞩目，夺人眼球。

开窍醒神法治邪入心包

直接投以牛黄丸或至宝丹，芳香开窍，醒神启闭。

如：邪灼膻中（心包），神迷、谵语、呕痰。牛黄丸，竹叶灯心汤化服。

舌音强缩，干涸无津，邪气已入膻中，神识昏蒙。至宝丹三分，凉开水调化。

清营凉血法治营血痉厥

《存真》有案一至五诊，见发热，烦渴，舌绛，又虑其痉厥。

一诊方，犀角、鲜生地、连翘心、银花、元参、通草。

二诊方，犀角、鲜生地、元参、麦冬、川贝。

三诊方，先厥后热，羚羊角、犀角、连翘心、川贝、元参、银花、通草、郁金。

四诊方、五诊方，仍守方加减。

是为此法大成，或加金汁解毒，或加石菖蒲、郁金开闭，或加麦冬养阴，或加川贝润燥。守法守方，殊属不易；而化裁变通，尤其艰难。

综合两法治神志昏迷

《存真》综合应用上述二法，汤丸兼投，速取其效。

如：初病伏暑，神呆昏乱，邪热蔓延血分，内闭外脱。汤用连翘、银花、石菖蒲、犀角、鲜生地、元参，清营凉血；丸以至宝丹一粒，芳香开窍。

复脉养阴治温病后期

脉细数，舌绛，烦渴，时热病九日，邪气稍衰，正气已亏，不宜再作有余治。用鲜生地、元参、麦冬清热养阴增液，阿胶、麻仁润燥，知母清热除烦。

而后，《温病条辨》加减复脉汤方，甘润存津、益气增液，是从叶天士医案而出。前辈后学，如出一辙，一脉相承。（陆寿康  北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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